martes, 18 de junio de 2019

CAMAS CON RUEDAS

De pequeño siempre soñaba con no tener que levantarme para ir al colegio tan temprano; que la cama tuviera ruedas, pudiera ir rodando y dormir así 5 minutos más.

Visualizaba el trayecto de mi casa al colegio, una cuesta que se bajaba en pendiente, y la cama con las ruedas propulsándose por el simple desnivel.

Según crecí comenzó a aterrarme aquella escena, como cuando sueñas que sales desnudo a la calle sin darte cuenta. Imaginaba la intimidad de mi cama expuesta, que todo el mundo viera mi edredón verde con grecas y que me viera en pijama, en un ridículo pijama probablemente de Portugal, especialistas en la ropa de cama por aquel entonces.

Me inquietaba aquella dualidad tan perversa. Por un lado la quietud y el espacio privado de una cama y una habitación y por otro la exposición tan bestia traída por un transportín en forma de ruedas, que ofrecía mi escena doméstica a aquel que la quisiera contemplar.

Pasaron los años y tuve que reencontrarme con aquel fantasma en el hospital, pero en versión mucho más profunda.

En aquel escenario no se trataba solamente de pasear la intimidad sino la patología y la moribundez (esta palabra no existe pero me la invento ahora llo).

Te sentabas en un sitio e iba pasando el tráfico, como cuando pasan los cochecitos de feria, secuencialmente. Podías observar los atributos, que agravaban la percepción sobre el estado del yacente: ése va con sonda nasogástrica, aquella con los sueros colgados, el otro grita de dolor, una vomita. Hay algunos que son jóvenes y no te explicas, quizá vayan al quirófano. Te preguntas qué les pasará, qué tendrán, si quedará oculto debajo de la sábana.

Todxs van tapados y boca arriba. Nunca se ha visto uno boca abajo, avergonzado o simplemente dormido, van dando la cara. Todavía más expuestos a las miradas. Entras en el ascensor y es inevitable fijarse, calibrarles, diagnosticarles, compadecerles.

El celador les conduce con maestría, sabiendo amortiguar a la perfección los bandazos inerciales de la camilla.

martes, 11 de junio de 2019

EL MÚSCULO


Organizar una libre competencia de proveedores sanitarios es fácil en los libros de Economía Política y de Gestión Sanitaria pero muy difícil en la realidad. Es como hacer que llueva en una peli, fácil en el guión pero costoso en la secuencia.

Esté uno de acuerdo o no, sería deseable que la propuesta de libertad económica y del mercado que todo lo regula pudiera ser congruente con sus postulados y presentar solidez para erigirse como una alternativa política. Indeseable en mi opinión pero coherente y respetable.

Lamentablemente es una engañifa.

Los proveedores nunca actúan libremente y asumiendo sus propios riesgos como la autorresponsabilidad liberal predica, sino que siempre trabajan con el parapeto del Estado, en una lógica intervencionista que en teoría detestan.

El Estado (en un escenario de financiador público y prestador privado, se entiende) debiera limitarse a las políticas reguladoras, los contratos de gestión y la exigencia de resultados y por ende de responsabilidades.

El Estado manda y define representando el interés general, el proveedor obtiene lícito lucro pero obedece y se ciñe a las condiciones que el Estado marca.

En realidad el Estado nunca actúa como un regulador imparcial que pone el marco, sino que se involucra en modular y moldear a los proveedores que han de competir.

En primer lugar pone las condiciones de entrada al mercado y no son las que más convienen a los intereses de todos sino las que convienen a las empresas. Las empresas no se adaptan al Estado sino viceversa.

Ya lo vimos cuando el ridículo de Lasquetty licitó las concesiones (con graves defectos de forma, por cierto) y tuvo que ir a buscar a las empresas porque ninguna se presentaba, “rebajando” los pliegos.

Está claro que aquello fue un experimento primerizo para sentar un precedente sobre el que seguir ahondando, pero aún así sirvió para enseñarnos las entrañas (y las miserias) de la operación.

En segundo lugar para que compitan proveedores deben existir proveedores. En un escenario en el que el prestador casi monopolístico es el Estado la iniciativa privada es muy rudimentaria y está desorganizada.

Como dice Salvador Parrado “cuando se abre un mercado los gobiernos normalmente adoptan medidas para estimular la aparición de nuevos proveedores”, “la mayoría de proveedores tienen que comenzar desde cero” “es normal que se formen conglomerados multinacionales de provisión de servicios” “estos grupos cuentan con las habilidades necesarias para operar en esa área, al mismo tiempo que cuentan con los recursos y el capital que se necesita para afrontar los riesgos de una nueva aventura empresarial” “en muchos casos las Administraciones Públicas han tenido que ayudar a la creación de ese mercado”.

¿Cuál es la estrategia del Estado para ir engordando a los proveedores? La colaboración público privada, los conciertos.

He aquí la tesis central del post: creemos que “hemos ganado” y vemos la colaboración público privada como un mal menor, una pequeña concesión que hacemos al sector privado en pos de la conciliación de intereses, para que mamen un poco de la teta, aunque sea un poco, se conformen, estén calladitos y no desafíen el modelo de cuasimonopolio del Estado. En realidad se trata de como decía Extremoduro: no creas que estoy huyendo, si me ves retroceder espera, que estoy cogiendo carrera. Como no tienen la fuerza suficiente para postularse como proveedores claros, mientras se trabaja en la vía política para cambiar el modelo van creciendo a buen ritmo a los pechos del Estado, obteniendo cada vez más, creciendo, fusionándose, agregándose, absorbiéndose, comprando y vendiendo su capital, cambiando de inversores, preparándose, constituyendo grandes grupos (os suena? Sí, verdad?).

Pensamos que les estamos doblando la mano porque los intereses de la gente y del Estado (lamentablemente vendepatrias) están al unísono, pero realmente no lo están y el Estado colabora para que esté sucediendo una fase (que en gestión siempre es larga: 10-15 años) para rearmar al sector privado sanitario, para coger músculo.

Cuando ya estén listos, el Estado, debidamente secuestrado, no dudará en darles la provisión.

A no ser que lo impidamos.

Una manera en principio evidente pero muy inteligente de que no haya prestación privada es que no haya prestador privado. No es atentar contra la libertad de nadie ni contra ningún principio constitucional. En España hay libertad de empresa y así lo reconoce la Constitución en su artículo 38. Pero el sector sanitario tiene fallos de mercado y las empresas lo saben, no quieren asumir los riesgos; dicen que creen en la libre empresa pero no es cierto. Lo que no habría sería bajada de pantalones del Estado, porque el Estado es usted. 

viernes, 24 de mayo de 2019

ASÍ FUNCIONAN LOS GRUPOS DE PRESIÓN Y LAS PUERTAS GIRATORIAS

Sorprendió en su momento que Valeriano Gómez y Ramón Tamames apoyaran el proyecto Alzira y la gestión privada de la sanidad. Criticaron la reversión a gestión pública.

Valeriano Gómez había sido Ministro de Trabajo con Zapatero, un área clave, ocupando el mundo del trabajo la centralidad de las ideas socialistas.
Ramón Tamames, un viejo comunista reconvertido a hombre de negocios.
Publicaron un libro y Ribera Salud (la empresa que gestionó Alzira) les sacó de gira y ruedas de prensa.

Leemos que lo mismo ha sucedido con la gestión del agua. El lobby del agua presionó a través de su influencia al alcalde de Valladolid para que no remunicipalizara el servicio.

Han creado el “Observatorio de Servicios Públicos Urbanos” para hacer presión a favor de que las empresas privadas los gestionen. Están también Francisco Caamaño, exministro de Justicia de ZP y Manuel Pimentel exministro de Trabajo del PP.

Aprovechan su figura e influencia construidas en lo público a lomos de todos para sus intereses privados. 

Este domingo vota.

miércoles, 8 de mayo de 2019

LA TRAMPA DE LA PEDIATRÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA II


Conviene leer las posturas previas para contextualizar los argumentos y no perderse los ya ofrecidos, pues algunos son secuenciales.





1. Los fundamentos teóricos.

No siempre es sencillo entender qué es la Atención Primaria. A veces sucede que algunos profesionales ofrecen valoraciones en torno al primer nivel de atención que dejan inmediatamente claro que tienen una visión especialista (=especialistas hospitalarios) y no generalista, y que como tales maximizan su valor cuando ofrecen sus servicios en el segundo nivel de atención y no en el primero.

Los fundamentos teóricos y los valores que inspiraron el modelo de Atención Primaria no dejan lugar a la duda. Medicina familiar y comunitaria. Familiar: la familia, no los adultos. Comunitaria: el profesional se nutre de los condicionantes sociales del medio en el que se desenvuelve, y en base a eso modela su enfoque.

Las unidades a las que aplica sus conocimientos y de donde extrae sus hipótesis y su material para poder trabajar nunca son los individuos aislados. Son las familias y las comunidades: las colectividades, y sus contextos.

Quizá no se entiendan bien los fundamentos de la Atención Primaria porque muchos de ellos son intangibles. El mencionado es uno, otro es la longitudinalidad. Un médicx de familia que no tiene un cupo de familias que puedan ser seguidas en el tiempo es como un cirujano sin quirófano o un cirujano al que se le pide que opere con una mano atada a la espalda.

Estas atribuciones parecen una mera abstracción, pero en absoluto; la traducción material en términos de salud y costes está sólidamente establecida.

La Atención Primaria, la Medicina Familiar y Comunitaria y la Enfermería Familiar y Comunitaria descansan en presupuestos políticos. Esto no quiere decir que sean de derechas ni de izquierdas, sino que reconocen como existente una unidad que resulta a la vez objeto de estudio y destino de trabajo en la que médicx y enfermerx actúan para causar resultados, y con ellos impactos: la comunidad.

Las teorías comunitaristas reconocen como sujeto a la comunidad, lugar en el que la persona es socializada con arreglo a la cultura (prácticas y tradiciones sociales), donde establece vínculos y en la que interviene a la vez que es determinada.

Por el contrario, las teorías liberales descansan en el individualismo metodológico; el sujeto es un individuo descontextualizado, que se relaciona con los demás como portador de derechos en un plano de igualdad jurídica.

La Atención Primaria, la Salud Pública y la construcción de los sistemas públicos de salud descansan en principios netamente comunitaristas, de la cabeza a los pies; de la financiación a la gestión, de la provisión de los servicios al acceso, de la vocación universal a la social.

El pegamento del modelo, de todas estas piezas, es el Estado. Un Estado fuerte se aplica en conservar el carácter comunitario y enfrentar o al menos diluir las amenazas provenientes de los intereses individuales (grupos de presión) y/o los intereses del mercado.

De este modo los métodos y los fines de la Atención Primaria quedan al servicio de un sistema público de salud y éste otorga el monopolio del primer contacto a cambio de cumplir con tal misión.

Cuando un grupo particular reclama para sí una parte de la comunidad, en sus diferentes variantes, la dinámica antes descrita se rompe y se pierden las fuerzas que se habían generado.  

No hay ninguna razón técnica que justifique las pérdidas de unidades funcionales en modelos de gestión. Cuando se da esta circunstancia es por razones históricas (ya estaba así cuando llegamos y ahora no tenemos el poder de revertirlo) o por luchas de poder.

Hay un modelo de prestación de servicios en el que encajan estos presupuestos de fragmentación. Justamente el modelo liberal, anglosajón. El Estado requiere ofrecer un servicio y un organismo semiautónomo desgajado del aparato del Estado, en un régimen de derecho público o privado, o en su lugar una empresa privada, es capaz de proveerlo.  

En el modelo español (mediterráneo, una curiosa mezcla del corporativo centroeuropeo y del socialdemócrata escandinavo) y en el sistema público de salud (provisión pública como excepción entre sus pares), acertadamente, la fragmentación es un pecado y un atentado contra la eficacia.

2. La grieta.

La “independencia” de la Pediatría no solamente es perjudicial por el fenómeno en sí y por las consecuencias para el sistema sino porque ha institucionalizado el camino a seguir que ya otros están explorando (geriatras, paliativistas, cardiólogos, ginecólogos, urólogos, ortopedas –estos tres últimos en Reino Unido-.)

Consiste en crear un corpus de conocimiento aparentemente fuerte, pero débil en metodologías, tipos de estudios y variables, que justifica que los especialistas de turno sean capaces de ofrecer un servicio superior a los médicos de familia en una serie de indicadores que cuidadosamente seleccionan. En la selección está la intención. Obvian los valores y las teorías normativas. A continuación un grupo bien cohesionado e influyente reclama para sí el monopolio de la atención, influyendo sobre el regulador (Estado).

Este grupo ya previamente se ha empleado en influir sobre el criterio de la población (vía prensa alineada con sus intereses) apelando a pasiones tan bajas como el miedo, derechos tan liberales como el de elección del cliente en los sistemas públicos o presupuestos tan populistas como la satisfacción del usuario.

El actor Estado tiene así fuertes incentivos para decidir a favor de los pediatras: presión de un grupo de interés (pediatras), satisfacción de una parte de la opinión pública y ahondar en la orientación del sistema hacia el mercado en vez de hacia el Estado, haciendo prevalecer las teorías liberales en vez de las comunitaristas, tarea a la que se han afanado los gobiernos de la nación en los últimos 30 años.

Los costes de decidir en sentido contrario son altos y los incentivos bajos: el interés general, difuso entre la población.

Cuando se pregunta por qué al igual que los pediatras no debieran estar geriatras u otros profesionales en Atención Primaria o no se sabe/no se contesta o se dice que sí, que por qué no. Que vuelva el policlínico. Se ignora o no se valora la importancia de la Atención Primaria.

3. (Des)confianza.

Por si la situación no fuera dificultosa y caótica, los pediatras, más concreto sus Sociedades Científicas (esas que ahora van de víctimas y de que se sienten atacadxs) hace un año lanzaron una infame campaña ("Confianza" se llamó), que venía a difundir entre la población el mensaje irresponsable de que solo ellos eran los capacitados para ver a lxs niñxs, arrojando dudas sobre la labor de los médicos de familia. 

Tomaron como rehenes a los pacientes para difundir un mensaje que sabían falso, pues el Estado preveía que los médicos de familia vieran a niños en Atención Primaria, recogiendo la formación específica en sus currículum.

(Presidente de la SEPEAP: como pediatra quiero que a mi hijo le vea un pediatra, no un médico general).

El mensaje tenía una doble falencia: por un lado la irresponsabilidad pública pero por otro el escenario en el que operaba. Los recursos humanos no podían cumplir con la promesa de pediatras para todos y era conocido que no quedaba más remedio que médicos de familia vieran niños, lo que hacía a su vez mucho más irresponsable el mensaje.

4. El esperpento de las Sociedades Científicas.

Las Sociedades Científicas se ponen ahora muy dignas y amenazan con ir al Comité de Ética de no sé qué, jjjj.

La Asociación Española de Pediatría que: recibe un 80% de su financiación externamente, recibió dos millones de euros en 5 años por avalar productos alimentarios, entre ellos galletas obesogénicas Dinosaurus, que recibió dinero de Cocacola y Artiach y avaló productos de Nestlé (Chocapic), TostaRica o batidos con alto contenido de azúcar (Puleva). Que recibió 208.000 euros de la industria en 2016, que monta stands de múltiples compañías farmacéuticas y alimentarias en su congreso anual, que introduce publicidad de fabricantes de vacunas en el programa de su congreso anual a cambio de dinero.

La Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP) que: distribuye un manual de vacunación para padres con el logotipo del laboratorio GSK, que en su congreso anual Nestlé es la encargada de dar una conferencia extraordinaria. Sí, Nestlé, la empresa a la que han llamado la atención por beneficiarse de la explotación infantil, deforestar o coquetear con la privatización del agua. Que recibió 84.000 euros de la industria en 2016, que lleva 26 sponsor de empresas en sus congresos anuales, que uno de sus expresidentes te cuenta que “si no se avalan alimentos ya no hay formación continuada”, condenando a la profesión a los intereses privados de las industrias, que te publicita en la página web un producto sin ninguna evidencia (Inmunoferoncitos, mejora tus defensas a base de vitaminas, própolis, equinácea), que te cuenta que ellos son inmunes a todas estas influencias, pasando por alto (interesadamente, claro está) los modelos pluralistas de grupos de interés, como si éstos y su funcionamiento no fueran iguales en todas las partes del mundo, no estuvieran descritos desde tiempos inmemoriales y ellos fueran a ser la justa excepción.

La Sociedad de Pediatría de Asturias, Cantabria y Castilla y León que recibió 3.500 euros en 2016 por transferencias de la industria.

Se podrán tener todas la opiniones con todos los matices que se quieran, pero a nadie se le escapa que las Sociedades Científicas de Pediatría han sido un actor fundamental que ha influido sobre el Estado en las políticas vacunales recientes, en contra de la postura del Ministerio de Sanidad y de Salud Pública y que ha actuado recibiendo la influencia, el dinero y en consonancia con los intereses de la Industria Farmacéutica.

Ya Marcus Olson, en “La lógica de la acción colectiva” clavó este modo de actuar que vemos reproducido aquí al milímetro: la lucha política entre los diversos grupos de la sociedad no será simétrica. Es más probable que puedan organizarse los “intereses concentrados” (por ejemplo, los grupos que representan los intereses particular de la industria farmacéutica), y es menos probable que se puedan organizar los “intereses difusos” (que representan los intereses de la sociedad en su conjunto). En consecuencia, en lugar de una igualdad de condiciones pluralista, un acceso abierto al gobierno puede conducir a fuertes presiones sobre los cargos públicos y los funcionarios por parte de grupos bien organizados y concentrados, dando lugar a resultados de política que beneficiarían a los intereses especiales a expensas de la sociedad en su conjunto. De esta forma, el resultado de la lucha política entre los diversos grupos no será simétrica (a menudo, los grupos más pequeños pueden vencer a los mayores, que son quienes normalmente se supone deben prevalecer en una democracia).

5. La opinión de Sánchez Bayle, la ADSP y los defensores de la sanidad pública.

Tengo admiración total por Sánchez Bayle y por el trabajo y trayectoria de la FADSP, donde intento aportar con y como tantos otrxs compañerxs.

En este punto no estoy de acuerdo con su posicionamiento.

En primer lugar cabe reflexionar acerca de un pequeño detalle en apariencia insignificante, pero que tiene su trascendencia. Las Sociedades Científicas apelan a pronunciarse a la ADSP. No les importa tanto los argumentos de un particular sino la opinión de una asociación. Es su concepción de la democracia y el reparto del poder, la democracia orgánica de otras épocas. El ciudadano no ostenta ningún tipo de representación y poder sino que son las instituciones las que operan en su nombre: la deriva institucional. Instituciones que ya se encargan de que estén en las manos adecuadas: el poder oligárquico tan típico de las provincias, el elitismo de la democracia, el modelo vertical y el institucionalismo liberal.

Por un lado, creo que las posturas se centran demasiado en el horizonte (incierto), pero abandonan el “mientras tanto”, que es lo que nos tendría que convocar en primer término.

Un mientras tanto que lesiona la equidad, un modelo dual en el que unos son privilegiados en detrimento de otros.

Creo que lo ideal es que el Estado deje de ponerse de perfil y pase del modelo pluralista descrito anteriormente al neopluralista, en el que deja de ser neutral para favorecer al grupo que representa el interés público que está en juego.

Es a él a quien cabe apelar. Ya no hay más tiempo. Debe realizar un pronunciamiento para zanjar la situación. No puede haber profesionales de primera y de segunda ejerciendo las mismas funciones. Si concluyen que el pediatra está más capacitado que el médico de familia (en un posicionamiento que no será técnico ni científico, sino político) deberá apartar a éste último y suprimir los meses de formación del currículum, para que podamos dedicar el tiempo y el dinero a otra cosa. No queremos ser utilizados para sostener intereses corporativos ni privados.

Asimismo deberá revisar las políticas regulatorias en lo que a las Sociedades Científicas se refiere. No debe entrar un euro procedente de la Industria Farmacéutica y alimentaria, si se quiere proteger a los pacientes. Cuando se habla en términos políticos, nadie duda de que una empresa no puede realizar donaciones a partidos porque se espera que con la misma quiera condicionar un comportamiento u obtener un beneficio privado por encima del interés general. Aquí lo mismo.

El discurso a la interna me preocupa más. No me cabe duda de que las Sociedades Científicas en pediatría no están defendiendo el sistema público de salud ni el interés general, sino el corporativo y privado, consciente o inconscientemente.

Tenemos que centrarnos en quienes defendemos la sanidad pública. Creo que no hay que renunciar a un modelo en el que los médicos de familia vuelven a ver a los niños en exclusiva en Atención Primaria y tienen a los pediatras como consultores o bien en el hospital o en el área.

No creo que la solución sea darle a la máquina de fabricar especialistas para inundarlo todo en perjuicio de los generalistas. Eso jamás ha sido beneficioso para un sistema público de salud. Tampoco lo ha sido ahondar en la fragmentación de la atención ni hiperespecializar aún más, con una subespecialidad dentro de Pediatría, para Atención Primaria. Las soluciones verticales nunca han sido superiores a las horizontales para conservar la vocación pública.

Tomar el camino que propone Sánchez Bayle no va a hacer otra cosa que profundizar en la deriva liberal del sistema público de salud. Es un error.

jueves, 2 de mayo de 2019

ORO PARECE PLATA-NO ES

El servicio de Cardiología del Hospital Clínico de Salamanca va a implantar un proyecto piloto de Unidades de Insuficiencia Cardíaca con un Centro de Salud de referencia para controlar a los pacientes con esta patología.
La cosa parece gonita y tal en principio pero resulta la enésima intentona de romper el continuum primaria -> secundaria, que tanta evidencia tiene para mejorar salud, maximizar resultados y contener costes en los sistemas sanitarios desarrollados.
Asistimos al intento casi diario de la ruptura de este modelo, con pediatras, paliativistas, ahora cardiólogos que reclaman su lugar en el primer contacto con el paciente. 
En Inglaterra se suman gines, uros, traumas. 

En este proyecto se llega a afirmar en la entrevista de la edición en papel que los cardiólogos contemplan la posibilidad de hacer domicilios y de poner una consulta propia en el centro de salud. Flipante.
Probablemente algunos profesionales de la "atención secundaria" no han entendido lo que significa y el papel de la Atención Primaria en un sistema público de salud. Actúan con buena fe pensando que así se favorece al paciente. No es así.
El tema fundamental es que detrás de estas operaciones siempre está "una mano invisible" con mucho interés en romper ese continuum primaria -> secundaria porque de esta manera el sistema pasa de estar orientado desde el Estado al mercado, de los intereses públicos a los privados, del dinero público al privado, de lo integral a lo fragmentado, de la primaria al hospital, de lo comunitario a lo liberal.
¿Será un poco exagerada esta interpretación?
Los dineros no mienten. ¿Quién financia? ¿El Estado para mejorar a sus pacientes con insuficencia cardíaca? No, una empresa privada que tira de los profesionales de lo público.
¿Qué empresa será? Deseando conocerlo....
¿Comercializará fármacos para la Insuficiencia cardíacaa o no? CHORPRECHA

martes, 16 de abril de 2019

LA TRAMPA DE LA PEDIATRÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA

Los sistemas de salud más exitosos saben conjugar a la perfección dos ámbitos [...]

Si un sistema de salud pierde este engranaje, las fuerzas que es capaz de generar se disipan. Es como un globo hinchado que vuela: si se le hace un agujero, aunque sea muy pequeño, poco a poco termina perdiendo presión dentro de él y cayendo al suelo.
Hay muchos tipos de agujeros que se le pueden hacer a un sistema de salud. Uno de ellos es colocar a pediatras en los centros de salud [...]

lunes, 1 de abril de 2019

PALABRAS PROFUNDAS


Los pacientes tienen palabras profundas que se les han metido en lo hondo del celebro. Se les quita la memoria y el raciocinio pero las palabras quedan. Nadie sabe cómo ni por qué han llegado hasta allí. De repente salen y escandalizan al personal, como cuando un infante dice una palabrota. Sacan personajes olvidados, enemistades, pasajes… que se escondieron en su día bien adentro. Resulta que la descerebración hace su trabajo y lo que quedó a fuego marcado pero escondido emerge a la superficie para contemplación de todos, hayan pasado los años que hayan pasado. Revelan secretos del sumario y realizan conexiones asombrosas, para deleite del respetable. Las palabras profundas también tienen que ver con las obsesiones, con las profesiones, con las identidades, con lo más íntimo de cada uno, que se ofrecen de manera sintética… las palabras profundas son la manera de presentarse a la sociedad en ese nuevo estado neurológico. Hay personas que las conoces y que en seguida te dan la brasa todo el rato con un tema, porque es su monotema, porque se definen así y porque su vida gira en torno a eso. El ya paciente te lo ofrece en uno o dos vocablos, que representan a la perfección al conjunto y lo único que te lo repite todo el rato, porque es lo que hay. La repetición en lugar de la extensión, un cambio más que justo que hay que sobrellevar desde esta perspectiva. También se da el caso de personas que han estado diciendo gilipolleces toda su vida y que en el justo segundo antes de morir te exhalan una palabra bien profunda, bien honda, que justifica en el último momento toda su existencia. Yo pienso en cuáles serán mis palabras profundas cuando llegue el momento. Miro a mi alrededor, rebusco en mi celebro, en mis recuerdos y apuesto por unas u otras. Temo que me salgan unas palabras vulgares, inconexas, superficiales, presas de la angustia y vacías de significado, como las que se pronuncian en sueños, en ese estado de demencia y desconexión fisiológicas. Pienso en si mis palabras profundas estarán a la altura de mi vida o a la inversa, en si seré capaz de generar una vida merecedora de unas buenas palabras profundas. Creo que sí, porque mis palabras profundas se deben parecer bastante a éstas.

lunes, 18 de febrero de 2019

LA PRECARIEDAD DE LOS JÓVENES PROFESIONALES SANITARIOS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE CASTILLA Y LEÓN


Resumen de mi ponencia en la mesa redonda: “Atención Primaria, ¿Hacia dónde vamos?” celebrada el 14 Febrero de 2019 en el Colegio de Médicos de Salamanca organizada por la Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública de Salamanca.



Voy a hablar de la precariedad de los jóvenes profesionales sanitarios en la Atención Primaria de Castilla y León y podría hacerlo atendiendo a dos dimensiones: a la naturaleza del hecho y al significado y utilidad que el hecho tiene.

Crisis es una palabra que viene del griego, de la medicina, es ese estado en el que el cuerpo enfermo solo tiene dos opciones: o sanar o morirse. Crisis en chino significa a la vez peligro y oportunidad.

Podría abrumar con un montón de datos que hablan acerca del hecho en sí. La precariedad laboral de los jóvenes en general, producto de la reforma laboral y la brecha generacional. La precariedad en esta Comunidad Autónoma que tiene que ver con razones múltiples y complejas: la desindustrialización y la apuesta por sectores de bajo valor productivo entre otros. La emigración que de esta tierra se produce entre los jóvenes, producto de la concentración de trabajadores en grandes centros productivos que exige la economía de mercado. A esto se suma la pérdida de atractivo de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria en España y en esta Comunidad Autónoma en particular, producto de la dificultad que añade la dispersión geográfica.

En un escenario en el que aumenta la demanda de profesionales por parte del sistema y disminuye la oferta de trabajadores porque no hay médicos, siguiendo la teoría económica clásica y las leyes del mercado, lo que se esperaba es que aumentaran los sueldos o al menos mejoraran las condiciones de trabajo. Toda la vida soportando los efectos secundarios de las leyes del capitalismo y para una vez que nos iban a beneficiar no lo hacen jjjj.

Lo que sucede es que hay un candado generacional y un diseño institucional perfecto para que esto no suceda.

Dicho lo cual, creo que es más productivo hablar del significado y utilidad del hecho, el tomarlo como oportunidad.

1. La estupefacción.

No nos lo podemos creer, nos sentimos impotentes. En la Atención Primaria no se está ni se trabaja, se milita. Sabemos que disminuye costes al sistema sanitario, que disminuye la medicalización, que acerca los cuidados sanitarios al territorio y que construye comunidad. Por eso no nos entra en la cabeza que no se apueste por ella. Tenemos los mismos problemas desde hace décadas y no se solucionan nunca. No logramos dar con la tecla adecuada. Lo que nos pasa es que no sabemos qué nos pasa.

Ante esta circunstancia tenemos la tentación de refugiarnos en dos territorios:

    a) En lo técnico: desde los años 90 hay un movimiento que dice: váyanse a casa, que ya llegamos los técnicos que somos los que sabemos. Es evidente que para tomar algunas decisiones o para ejecutar algunas acciones hay que tener conocimientos técnicos, pero los valores más básicos y fundamentales en torno a los cuales organizar nuestra convivencia y nuestros servicios públicos deben emanar de la gente, de la voluntad popular.

En el sistema sanitario, particularmente, estos técnicos han sido los economistas y los gestores, casi siempre procedentes del ámbito de la empresa privada o con algún interés en él. 

Ellos intentan imponer sus marcos:
-          La sanidad pública es insostenible.
-          La culpa es de los pacientes, que consultan mucho y mal.
-          La culpa es de los profesionales, que cada vez quieren más por menos, lo que hay que hacer es desfuncionarizarlos (cuando es la entrega de los profesionales la que ha hecho sostener el sistema en tiempo de sus recortes y de sus nefastas gestiones).

b) En lo corporativo: a esta corriente creo que se adscriben la mayor parte de los jóvenes profesionales sanitarios de Atención Primaria en Castilla y León. Creo que de manera bienintencionada y con el ánimo de que las cosas mejoren han colocado a los médicxs y enfermerxs en el centro del sistema y piensan que lo que hay que hacer es que les vaya mejor ellos y que eso, en un efecto cascada, hará que le vaya mejor al resto del sistema. Sin embargo en el centro del sistema no estamos nosotrxs, está la sociedad, los pacientes, que son quienes son los propietarios del mismo. Y es precisamente al contrario, solamente le irá bien a los profesionales cuando le vaya bien al sistema en su conjunto.

2. Si el camino no está ni en lo técnico ni en lo corporativo, ¿dónde está entonces?

Está en lo político.

Yo sé que hay gente a la que no le gusta esta palabra. Política no quiere decir partidismo ni tampoco adscribirse a un espacio ideológico o político concreto.

El sistema sanitario público de provisión pública que tanto admiramos está sustentado en profundos valores políticos.
Es un sistema de socialización de riesgos, en el que se intenta minimizar el impacto que la enfermedad tiene sobre el paciente, sobre su familia y sobre la economía familiar. Para conseguirlo se diseña un modelo de solidaridad en el que el esfuerzo (los impuestos) de todos hace de sustento al sistema transfiriéndose los recursos de ricos a pobres y de sanos a enfermos. Se diseña un sistema compacto en el que todos los recursos desarrollan coordinadamente un músculo que consigue el empuje. Si el sistema se fragmenta o se permite la salida de él de fuerzas (mutualidades funcionariales, salida de las clases medias hacia los seguros privados), el sistema pierde capacidad. Sería como un coche con un agujero en el depósito que a la vez que avanza está perdiendo gasolina.

Este sistema no es solamente más solidario y humano sino más eficaz y barato.

Lo que lo destruye o menoscaba es político: la ley 15/97, la desgravación fiscal de seguros privados, los conciertos, la libre elección, las Unidades de Gestión Clínica etc.

Debemos comprender que las grandes reformas y las mejoras no van a llegar del ámbito técnico, ni de las negociaciones individuales en un Centro de Salud, en una Gerencia, incluso desde solamente la Atención Primaria. Tenemos que dejar ya atrás la ingenuidad. Las transformaciones efectivas van a venir de una negociación que incluyan a todo el paquete, en un ámbito de influencia colectiva. 

Las transformaciones se van a dar en un juego de pesos y contrapesos que dependen de las mayorías políticas que se puedan conformar desde el ámbito del poder por un lado y desde el ámbito del contrapeso por otro. El contrapeso tiene dos dimensiones: la política y la de la sociedad civil y los movimientos sociales. Ahí estamos nosotrxs. Nuestros éxitos no van a venir de tener poderosas razones técnicas (que la tenemos) para la solución de los problemas sino de la articulación de éstas en un movimiento de poder y de contrapeso.

 3.  ¿Cuál es el escenario actual?

Venimos de un sistema creado en el 86, en la Ley General de Sanidad, que orientó acertadamente el sistema sanitario hacia el Estado. Duró poco la alegría porque ya en el 91 se hizo el Informe Abril, que venía girar el vector hacia el mercado. Aquel informe se metió en un cajón, pero sus propuestas fueron incorporadas a la ley 15/97, con lo que el desplazamiento del vector se formalizó finalmente.

En gestión sanitaria no tenemos muchas convicciones y evidencias profundas, pero una es que un sistema sanitario público de provisión pública debe tener una fuerte Atención Primaria en el primer nivel de atención.

Desplazar el vector suponía debilitar la Atención Primaria como requisito indispensable.

En los dosmiles se siguió desplazando el vector más si cabe hacia el mercado. Las concesiones administrativas de Alzira y el intento de privatización de la gestión de hospitales y Atención Primaria en Madrid, por parte del Partido Popular. El PSOE apuntó en la misma dirección solo que con menor intensidad, fundamentalmente a base de apostar por las Unidades de Gestión Clínica.

¿Qué pasó en nuestra Comunidad Autónoma? El análisis se puede dividir en dos partes.

La primera es la que tiene que ver con la provisión pública. Ha sido mejorable. Por ejemplo, desde que se ha empezado a poner de manifiesto la escasez de profesionales, ¿cuántas y qué medidas ha tomado el Consejero y su equipo? Una sola. La concesión de la asistencia sanitaria en una zona (Sanabria), a un dispositivo de ambulancia de empresa privada y un médicx sin especialidad. Solamente. No ha hecho más. Ideas con más o menos fortuna, acciones puntuales y coyunturales; pero medidas estructurales ninguna, con la que está cayendo.

La segunda tiene que ver con la privatización de la provisión. Dijo que él que no iba a aplicar el modelo de Madrid, y es algo que hay que reconocerle. Ha optado por la vía de la privatización blanda: los conciertos (aunque también menos que en otras CCAA) y ciertas concesiones a las presiones desde arriba en el partido. Una fue el Hospital de Burgos, PFI, un proyecto que se llevó a cabo para satisfacer a los caciques locales especuladores inmobiliarios. La otra fue la apuesta por el proyecto piloto de implantación de Unidades de Gestión Clínica, que fue tirado para atrás por la justicia por un defecto de forma.

¿Qué es lo que nos viene?

Casi todos tenemos una misma sensación: ojalá que no sea así pero las cosas tienen pinta de ir a peor. Las mayorías políticas que salgan de las urnas van a determinar nuestro futuro.

En Castilla y León hay un recambio de un proyecto conservador y democristiano (Herrera), de alguna manera respetuoso con los servicios públicos y la cohesión social, por otro liberal (Mañueco, que tendrá parte de cuño propio y otra parte de seguidismo del líder).

En España tenemos la amenaza de una nueva mayoría reaccionaria que en lo económico es ultraliberal, y ya sabemos lo que eso significa para los servicios públicos.

Veremos los pesos y contrapesos que se configuran en las elecciones generales y autonómicas-locales.

Si esas dos mayorías tienen lugar prepárense para la thatcherización total y eso que hemos leído con tanto espanto en los libros vamos a tener que sufrirlo.

En cualquiera de los casos prepárense para resistir.

4. La pregunta del millón: ¿Qué hacer?

Hacer política nos da vértigo, pereza, lo vemos como algo inalcanzable y ajeno.

Pero tenemos que ir de lo pequeño a lo grande, seleccionar bien, dar pequeñas batallas, ir obteniendo pequeñas victorias.

Tenemos que ir creando un movimiento, sin prisas, despacio, con un horizonte a medio plazo, pero sin pausa. Prepararse en tiempo de “paz” para la guerra.

Ese movimiento no puede cavar trincheras. La tentación heroica de ponernos a un lado los autodenominados defensores de la sanidad pública, cavar una trinchera y expulsar al otro lado a los que consideremos enemigos y traidores es una tentación épica, pero es irresponsable, sectario y además ineficaz. En democracia se gana consiguiendo que los que no piensan como tú te compren o al menos acepten tus ideas. Tampoco la tarea es convencer a todos y cada uno, eso es imposible, se trata de construir mayorías.

La lucha en Madrid nos enseñó mucho, pero fundamentalmente dos cosas. La primera es que los espacios de representación tradicional (sindicatos, partidos) se mostraron incapaces. Hay que contar con ellos pero hay que crear un movimiento nuevo que los supere integrándolos. La segunda es que los juristas tienen que tener un papel fundamental en esta pelea.

Este movimiento tiene que tener dos “órganos”. Uno deliberativo y otro ejecutivo.

Los movimientos de la sociedad civil tenemos buenos debates, somos profesionales de nuestro campo y sabemos lo que decimos, redactamos unos manifiestos preciosos con lo que hay que hacer, tienen una bella sintaxis, pero luego una vez que los tenemos impresos no tenemos idea de qué hacer con ellos.

Por otro lado, algunos actores como partidos y sindicatos, que en ocasiones están alejados de la calle y en otras responden a intereses de grupos específicos (corporativos), hacen a veces propuestas y toman iniciativas que vemos con distancia y que nos parecen que están alejadas de nuestro parecer; nos chirrían.

Por eso es importante que se produzca un acoplamiento perfecto entre estas dos vertientes para generar sinergia.

El brazo deliberativo está ya prácticamente constituido. A muchas personas no les gusta  entenderse con los partidos y entrar en sus áreas de influencia, pero son actores fundamentales con los que estamos obligados a entendernos y a dialogar. Con todos. Son un instrumento esencial para canalizar nuestras propuestas en forma de proposiciones no de ley, enmiendas etc.

Ese movimiento tiene que contar con todas las armas a nuestro alcance. Yo no quiero renunciar a que, en un momento dado, una agencia de comunicación nos encuadre bien los mensajes para que salgan adecuadamente a la opinión pública y a los medios, no quiero renunciar a la creatividad de los publicistas, de los diseñadores gráficos, no quiero renunciar al marketing, a que una consultora nos haga framing, a que sea un movimiento que maneje pasta, que se autofinancie. Tenemos que jugar en el marco del adversario hasta que tengamos el suficiente poder para imponer en el nuestro, y yo no quiero que juguemos con una mano atada a la espalda.

Este movimiento ya tiene poder en el momento de constituirse sin hacer nada. El poder disuasorio: - ojo, que estamos aquí. Es como el armamento nuclear.

Es un movimiento amable, inclusivo, no sectario, horizontal, sin liderazgos, en el que rotan las portavocías, de hegemonía femenina, que inspira confianza a todo el mundo, que gana en las batallas culturales, al que se le invita a las tertulias, a los debates, al que se le consulta siempre, que condiciona la agenda y que marca rumbo.

A partir de ahora nuestros mejores amigos son los juristas. Antes para hacer transformaciones había que leerse sesudos libros de teoría política. Ahora tenemos que estudiar derecho administrativo. Algo tan poco erótico y épico. En la mesilla de noche la Ley de Procedimiento Administrativo Común (39/2015), Ley de Régimen Jurídico del Sector Público (40/15) y Ley de Contratos del Sector Público jjjj.

¿Dónde nos vamos a centrar y por dónde vamos a empezar?

Todas las transformaciones tienen un sujeto que las protagoniza. Todos los muros, por muy compactos que parezcan tienen grietas. La grieta de este muro se llama precariedad de jóvenes profesionales sanitarios y profesionales de área, y sobre ella es donde hay que hacer palanca. Es nuestra primera tarea.


Vamos a construir un lobby, un grupo de interés. El lobby tradicional es un grupo que tiene un fuerte incentivo económico en el que el beneficio se concentra en unos pocos a costa del beneficio de toda la sociedad.

Nosotrxs vamos a ser un lobby invertido. Vamos a concentrar nuestro beneficio en el conjunto de la sociedad. Tenemos un incentivo mucho más potente que el económico, y sobre todo mucho más hermoso. La construcción de un sistema sanitario público de provisión pública de todxs y para todxs.

Muchas gracias.