viernes, 24 de mayo de 2019

ASÍ FUNCIONAN LOS GRUPOS DE PRESIÓN Y LAS PUERTAS GIRATORIAS

Sorprendió en su momento que Valeriano Gómez y Ramón Tamames apoyaran el proyecto Alzira y la gestión privada de la sanidad. Criticaron la reversión a gestión pública.

Valeriano Gómez había sido Ministro de Trabajo con Zapatero, un área clave, ocupando el mundo del trabajo la centralidad de las ideas socialistas.
Ramón Tamames, un viejo comunista reconvertido a hombre de negocios.
Publicaron un libro y Ribera Salud (la empresa que gestionó Alzira) les sacó de gira y ruedas de prensa.

Leemos que lo mismo ha sucedido con la gestión del agua. El lobby del agua presionó a través de su influencia al alcalde de Valladolid para que no remunicipalizara el servicio.

Han creado el “Observatorio de Servicios Públicos Urbanos” para hacer presión a favor de que las empresas privadas los gestionen. Están también Francisco Caamaño, exministro de Justicia de ZP y Manuel Pimentel exministro de Trabajo del PP.

Aprovechan su figura e influencia construidas en lo público a lomos de todos para sus intereses privados. 

Este domingo vota.

miércoles, 8 de mayo de 2019

LA TRAMPA DE LA PEDIATRÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA II


Conviene leer las posturas previas para contextualizar los argumentos y no perderse los ya ofrecidos, pues algunos son secuenciales.





1. Los fundamentos teóricos.

No siempre es sencillo entender qué es la Atención Primaria. A veces sucede que algunos profesionales ofrecen valoraciones en torno al primer nivel de atención que dejan inmediatamente claro que tienen una visión especialista (=especialistas hospitalarios) y no generalista, y que como tales maximizan su valor cuando ofrecen sus servicios en el segundo nivel de atención y no en el primero.

Los fundamentos teóricos y los valores que inspiraron el modelo de Atención Primaria no dejan lugar a la duda. Medicina familiar y comunitaria. Familiar: la familia, no los adultos. Comunitaria: el profesional se nutre de los condicionantes sociales del medio en el que se desenvuelve, y en base a eso modela su enfoque.

Las unidades a las que aplica sus conocimientos y de donde extrae sus hipótesis y su material para poder trabajar nunca son los individuos aislados. Son las familias y las comunidades: las colectividades, y sus contextos.

Quizá no se entiendan bien los fundamentos de la Atención Primaria porque muchos de ellos son intangibles. El mencionado es uno, otro es la longitudinalidad. Un médicx de familia que no tiene un cupo de familias que puedan ser seguidas en el tiempo es como un cirujano sin quirófano o un cirujano al que se le pide que opere con una mano atada a la espalda.

Estas atribuciones parecen una mera abstracción, pero en absoluto; la traducción material en términos de salud y costes está sólidamente establecida.

La Atención Primaria, la Medicina Familiar y Comunitaria y la Enfermería Familiar y Comunitaria descansan en presupuestos políticos. Esto no quiere decir que sean de derechas ni de izquierdas, sino que reconocen como existente una unidad que resulta a la vez objeto de estudio y destino de trabajo en la que médicx y enfermerx actúan para causar resultados, y con ellos impactos: la comunidad.

Las teorías comunitaristas reconocen como sujeto a la comunidad, lugar en el que la persona es socializada con arreglo a la cultura (prácticas y tradiciones sociales), donde establece vínculos y en la que interviene a la vez que es determinada.

Por el contrario, las teorías liberales descansan en el individualismo metodológico; el sujeto es un individuo descontextualizado, que se relaciona con los demás como portador de derechos en un plano de igualdad jurídica.

La Atención Primaria, la Salud Pública y la construcción de los sistemas públicos de salud descansan en principios netamente comunitaristas, de la cabeza a los pies; de la financiación a la gestión, de la provisión de los servicios al acceso, de la vocación universal a la social.

El pegamento del modelo, de todas estas piezas, es el Estado. Un Estado fuerte se aplica en conservar el carácter comunitario y enfrentar o al menos diluir las amenazas provenientes de los intereses individuales (grupos de presión) y/o los intereses del mercado.

De este modo los métodos y los fines de la Atención Primaria quedan al servicio de un sistema público de salud y éste otorga el monopolio del primer contacto a cambio de cumplir con tal misión.

Cuando un grupo particular reclama para sí una parte de la comunidad, en sus diferentes variantes, la dinámica antes descrita se rompe y se pierden las fuerzas que se habían generado.  

No hay ninguna razón técnica que justifique las pérdidas de unidades funcionales en modelos de gestión. Cuando se da esta circunstancia es por razones históricas (ya estaba así cuando llegamos y ahora no tenemos el poder de revertirlo) o por luchas de poder.

Hay un modelo de prestación de servicios en el que encajan estos presupuestos de fragmentación. Justamente el modelo liberal, anglosajón. El Estado requiere ofrecer un servicio y un organismo semiautónomo desgajado del aparato del Estado, en un régimen de derecho público o privado, o en su lugar una empresa privada, es capaz de proveerlo.  

En el modelo español (mediterráneo, una curiosa mezcla del corporativo centroeuropeo y del socialdemócrata escandinavo) y en el sistema público de salud (provisión pública como excepción entre sus pares), acertadamente, la fragmentación es un pecado y un atentado contra la eficacia.

2. La grieta.

La “independencia” de la Pediatría no solamente es perjudicial por el fenómeno en sí y por las consecuencias para el sistema sino porque ha institucionalizado el camino a seguir que ya otros están explorando (geriatras, paliativistas, cardiólogos, ginecólogos, urólogos, ortopedas –estos tres últimos en Reino Unido-.)

Consiste en crear un corpus de conocimiento aparentemente fuerte, pero débil en metodologías, tipos de estudios y variables, que justifica que los especialistas de turno sean capaces de ofrecer un servicio superior a los médicos de familia en una serie de indicadores que cuidadosamente seleccionan. En la selección está la intención. Obvian los valores y las teorías normativas. A continuación un grupo bien cohesionado e influyente reclama para sí el monopolio de la atención, influyendo sobre el regulador (Estado).

Este grupo ya previamente se ha empleado en influir sobre el criterio de la población (vía prensa alineada con sus intereses) apelando a pasiones tan bajas como el miedo, derechos tan liberales como el de elección del cliente en los sistemas públicos o presupuestos tan populistas como la satisfacción del usuario.

El actor Estado tiene así fuertes incentivos para decidir a favor de los pediatras: presión de un grupo de interés (pediatras), satisfacción de una parte de la opinión pública y ahondar en la orientación del sistema hacia el mercado en vez de hacia el Estado, haciendo prevalecer las teorías liberales en vez de las comunitaristas, tarea a la que se han afanado los gobiernos de la nación en los últimos 30 años.

Los costes de decidir en sentido contrario son altos y los incentivos bajos: el interés general, difuso entre la población.

Cuando se pregunta por qué al igual que los pediatras no debieran estar geriatras u otros profesionales en Atención Primaria o no se sabe/no se contesta o se dice que sí, que por qué no. Que vuelva el policlínico. Se ignora o no se valora la importancia de la Atención Primaria.

3. (Des)confianza.

Por si la situación no fuera dificultosa y caótica, los pediatras, más concreto sus Sociedades Científicas (esas que ahora van de víctimas y de que se sienten atacadxs) hace un año lanzaron una infame campaña ("Confianza" se llamó), que venía a difundir entre la población el mensaje irresponsable de que solo ellos eran los capacitados para ver a lxs niñxs, arrojando dudas sobre la labor de los médicos de familia. 

Tomaron como rehenes a los pacientes para difundir un mensaje que sabían falso, pues el Estado preveía que los médicos de familia vieran a niños en Atención Primaria, recogiendo la formación específica en sus currículum.

(Presidente de la SEPEAP: como pediatra quiero que a mi hijo le vea un pediatra, no un médico general).

El mensaje tenía una doble falencia: por un lado la irresponsabilidad pública pero por otro el escenario en el que operaba. Los recursos humanos no podían cumplir con la promesa de pediatras para todos y era conocido que no quedaba más remedio que médicos de familia vieran niños, lo que hacía a su vez mucho más irresponsable el mensaje.

4. El esperpento de las Sociedades Científicas.

Las Sociedades Científicas se ponen ahora muy dignas y amenazan con ir al Comité de Ética de no sé qué, jjjj.

La Asociación Española de Pediatría que: recibe un 80% de su financiación externamente, recibió dos millones de euros en 5 años por avalar productos alimentarios, entre ellos galletas obesogénicas Dinosaurus, que recibió dinero de Cocacola y Artiach y avaló productos de Nestlé (Chocapic), TostaRica o batidos con alto contenido de azúcar (Puleva). Que recibió 208.000 euros de la industria en 2016, que monta stands de múltiples compañías farmacéuticas y alimentarias en su congreso anual, que introduce publicidad de fabricantes de vacunas en el programa de su congreso anual a cambio de dinero.

La Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP) que: distribuye un manual de vacunación para padres con el logotipo del laboratorio GSK, que en su congreso anual Nestlé es la encargada de dar una conferencia extraordinaria. Sí, Nestlé, la empresa a la que han llamado la atención por beneficiarse de la explotación infantil, deforestar o coquetear con la privatización del agua. Que recibió 84.000 euros de la industria en 2016, que lleva 26 sponsor de empresas en sus congresos anuales, que uno de sus expresidentes te cuenta que “si no se avalan alimentos ya no hay formación continuada”, condenando a la profesión a los intereses privados de las industrias, que te publicita en la página web un producto sin ninguna evidencia (Inmunoferoncitos, mejora tus defensas a base de vitaminas, própolis, equinácea), que te cuenta que ellos son inmunes a todas estas influencias, pasando por alto (interesadamente, claro está) los modelos pluralistas de grupos de interés, como si éstos y su funcionamiento no fueran iguales en todas las partes del mundo, no estuvieran descritos desde tiempos inmemoriales y ellos fueran a ser la justa excepción.

La Sociedad de Pediatría de Asturias, Cantabria y Castilla y León que recibió 3.500 euros en 2016 por transferencias de la industria.

Se podrán tener todas la opiniones con todos los matices que se quieran, pero a nadie se le escapa que las Sociedades Científicas de Pediatría han sido un actor fundamental que ha influido sobre el Estado en las políticas vacunales recientes, en contra de la postura del Ministerio de Sanidad y de Salud Pública y que ha actuado recibiendo la influencia, el dinero y en consonancia con los intereses de la Industria Farmacéutica.

Ya Marcus Olson, en “La lógica de la acción colectiva” clavó este modo de actuar que vemos reproducido aquí al milímetro: la lucha política entre los diversos grupos de la sociedad no será simétrica. Es más probable que puedan organizarse los “intereses concentrados” (por ejemplo, los grupos que representan los intereses particular de la industria farmacéutica), y es menos probable que se puedan organizar los “intereses difusos” (que representan los intereses de la sociedad en su conjunto). En consecuencia, en lugar de una igualdad de condiciones pluralista, un acceso abierto al gobierno puede conducir a fuertes presiones sobre los cargos públicos y los funcionarios por parte de grupos bien organizados y concentrados, dando lugar a resultados de política que beneficiarían a los intereses especiales a expensas de la sociedad en su conjunto. De esta forma, el resultado de la lucha política entre los diversos grupos no será simétrica (a menudo, los grupos más pequeños pueden vencer a los mayores, que son quienes normalmente se supone deben prevalecer en una democracia).

5. La opinión de Sánchez Bayle, la ADSP y los defensores de la sanidad pública.

Tengo admiración total por Sánchez Bayle y por el trabajo y trayectoria de la FADSP, donde intento aportar con y como tantos otrxs compañerxs.

En este punto no estoy de acuerdo con su posicionamiento.

En primer lugar cabe reflexionar acerca de un pequeño detalle en apariencia insignificante, pero que tiene su trascendencia. Las Sociedades Científicas apelan a pronunciarse a la ADSP. No les importa tanto los argumentos de un particular sino la opinión de una asociación. Es su concepción de la democracia y el reparto del poder, la democracia orgánica de otras épocas. El ciudadano no ostenta ningún tipo de representación y poder sino que son las instituciones las que operan en su nombre: la deriva institucional. Instituciones que ya se encargan de que estén en las manos adecuadas: el poder oligárquico tan típico de las provincias, el elitismo de la democracia, el modelo vertical y el institucionalismo liberal.

Por un lado, creo que las posturas se centran demasiado en el horizonte (incierto), pero abandonan el “mientras tanto”, que es lo que nos tendría que convocar en primer término.

Un mientras tanto que lesiona la equidad, un modelo dual en el que unos son privilegiados en detrimento de otros.

Creo que lo ideal es que el Estado deje de ponerse de perfil y pase del modelo pluralista descrito anteriormente al neopluralista, en el que deja de ser neutral para favorecer al grupo que representa el interés público que está en juego.

Es a él a quien cabe apelar. Ya no hay más tiempo. Debe realizar un pronunciamiento para zanjar la situación. No puede haber profesionales de primera y de segunda ejerciendo las mismas funciones. Si concluyen que el pediatra está más capacitado que el médico de familia (en un posicionamiento que no será técnico ni científico, sino político) deberá apartar a éste último y suprimir los meses de formación del currículum, para que podamos dedicar el tiempo y el dinero a otra cosa. No queremos ser utilizados para sostener intereses corporativos ni privados.

Asimismo deberá revisar las políticas regulatorias en lo que a las Sociedades Científicas se refiere. No debe entrar un euro procedente de la Industria Farmacéutica y alimentaria, si se quiere proteger a los pacientes. Cuando se habla en términos políticos, nadie duda de que una empresa no puede realizar donaciones a partidos porque se espera que con la misma quiera condicionar un comportamiento u obtener un beneficio privado por encima del interés general. Aquí lo mismo.

El discurso a la interna me preocupa más. No me cabe duda de que las Sociedades Científicas en pediatría no están defendiendo el sistema público de salud ni el interés general, sino el corporativo y privado, consciente o inconscientemente.

Tenemos que centrarnos en quienes defendemos la sanidad pública. Creo que no hay que renunciar a un modelo en el que los médicos de familia vuelven a ver a los niños en exclusiva en Atención Primaria y tienen a los pediatras como consultores o bien en el hospital o en el área.

No creo que la solución sea darle a la máquina de fabricar especialistas para inundarlo todo en perjuicio de los generalistas. Eso jamás ha sido beneficioso para un sistema público de salud. Tampoco lo ha sido ahondar en la fragmentación de la atención ni hiperespecializar aún más, con una subespecialidad dentro de Pediatría, para Atención Primaria. Las soluciones verticales nunca han sido superiores a las horizontales para conservar la vocación pública.

Tomar el camino que propone Sánchez Bayle no va a hacer otra cosa que profundizar en la deriva liberal del sistema público de salud. Es un error.

jueves, 2 de mayo de 2019

ORO PARECE PLATA-NO ES

El servicio de Cardiología del Hospital Clínico de Salamanca va a implantar un proyecto piloto de Unidades de Insuficiencia Cardíaca con un Centro de Salud de referencia para controlar a los pacientes con esta patología.
La cosa parece gonita y tal en principio pero resulta la enésima intentona de romper el continuum primaria -> secundaria, que tanta evidencia tiene para mejorar salud, maximizar resultados y contener costes en los sistemas sanitarios desarrollados.
Asistimos al intento casi diario de la ruptura de este modelo, con pediatras, paliativistas, ahora cardiólogos que reclaman su lugar en el primer contacto con el paciente. 
En Inglaterra se suman gines, uros, traumas. 

En este proyecto se llega a afirmar en la entrevista de la edición en papel que los cardiólogos contemplan la posibilidad de hacer domicilios y de poner una consulta propia en el centro de salud. Flipante.
Probablemente algunos profesionales de la "atención secundaria" no han entendido lo que significa y el papel de la Atención Primaria en un sistema público de salud. Actúan con buena fe pensando que así se favorece al paciente. No es así.
El tema fundamental es que detrás de estas operaciones siempre está "una mano invisible" con mucho interés en romper ese continuum primaria -> secundaria porque de esta manera el sistema pasa de estar orientado desde el Estado al mercado, de los intereses públicos a los privados, del dinero público al privado, de lo integral a lo fragmentado, de la primaria al hospital, de lo comunitario a lo liberal.
¿Será un poco exagerada esta interpretación?
Los dineros no mienten. ¿Quién financia? ¿El Estado para mejorar a sus pacientes con insuficencia cardíaca? No, una empresa privada que tira de los profesionales de lo público.
¿Qué empresa será? Deseando conocerlo....
¿Comercializará fármacos para la Insuficiencia cardíacaa o no? CHORPRECHA