lunes, 18 de febrero de 2019

LA PRECARIEDAD DE LOS JÓVENES PROFESIONALES SANITARIOS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE CASTILLA Y LEÓN


Resumen de mi ponencia en la mesa redonda: “Atención Primaria, ¿Hacia dónde vamos?” celebrada el 14 Febrero de 2019 en el Colegio de Médicos de Salamanca organizada por la Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública de Salamanca.



Voy a hablar de la precariedad de los jóvenes profesionales sanitarios en la Atención Primaria de Castilla y León y podría hacerlo atendiendo a dos dimensiones: a la naturaleza del hecho y al significado y utilidad que el hecho tiene.

Crisis es una palabra que viene del griego, de la medicina, es ese estado en el que el cuerpo enfermo solo tiene dos opciones: o sanar o morirse. Crisis en chino significa a la vez peligro y oportunidad.

Podría abrumar con un montón de datos que hablan acerca del hecho en sí. La precariedad laboral de los jóvenes en general, producto de la reforma laboral y la brecha generacional. La precariedad en esta Comunidad Autónoma que tiene que ver con razones múltiples y complejas: la desindustrialización y la apuesta por sectores de bajo valor productivo entre otros. La emigración que de esta tierra se produce entre los jóvenes, producto de la concentración de trabajadores en grandes centros productivos que exige la economía de mercado. A esto se suma la pérdida de atractivo de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria en España y en esta Comunidad Autónoma en particular, producto de la dificultad que añade la dispersión geográfica.

En un escenario en el que aumenta la demanda de profesionales por parte del sistema y disminuye la oferta de trabajadores porque no hay médicos, siguiendo la teoría económica clásica y las leyes del mercado, lo que se esperaba es que aumentaran los sueldos o al menos mejoraran las condiciones de trabajo. Toda la vida soportando los efectos secundarios de las leyes del capitalismo y para una vez que nos iban a beneficiar no lo hacen jjjj.

Lo que sucede es que hay un candado generacional y un diseño institucional perfecto para que esto no suceda.

Dicho lo cual, creo que es más productivo hablar del significado y utilidad del hecho, el tomarlo como oportunidad.

1. La estupefacción.

No nos lo podemos creer, nos sentimos impotentes. En la Atención Primaria no se está ni se trabaja, se milita. Sabemos que disminuye costes al sistema sanitario, que disminuye la medicalización, que acerca los cuidados sanitarios al territorio y que construye comunidad. Por eso no nos entra en la cabeza que no se apueste por ella. Tenemos los mismos problemas desde hace décadas y no se solucionan nunca. No logramos dar con la tecla adecuada. Lo que nos pasa es que no sabemos qué nos pasa.

Ante esta circunstancia tenemos la tentación de refugiarnos en dos territorios:

    a) En lo técnico: desde los años 90 hay un movimiento que dice: váyanse a casa, que ya llegamos los técnicos que somos los que sabemos. Es evidente que para tomar algunas decisiones o para ejecutar algunas acciones hay que tener conocimientos técnicos, pero los valores más básicos y fundamentales en torno a los cuales organizar nuestra convivencia y nuestros servicios públicos deben emanar de la gente, de la voluntad popular.

En el sistema sanitario, particularmente, estos técnicos han sido los economistas y los gestores, casi siempre procedentes del ámbito de la empresa privada o con algún interés en él. 

Ellos intentan imponer sus marcos:
-          La sanidad pública es insostenible.
-          La culpa es de los pacientes, que consultan mucho y mal.
-          La culpa es de los profesionales, que cada vez quieren más por menos, lo que hay que hacer es desfuncionarizarlos (cuando es la entrega de los profesionales la que ha hecho sostener el sistema en tiempo de sus recortes y de sus nefastas gestiones).

b) En lo corporativo: a esta corriente creo que se adscriben la mayor parte de los jóvenes profesionales sanitarios de Atención Primaria en Castilla y León. Creo que de manera bienintencionada y con el ánimo de que las cosas mejoren han colocado a los médicxs y enfermerxs en el centro del sistema y piensan que lo que hay que hacer es que les vaya mejor ellos y que eso, en un efecto cascada, hará que le vaya mejor al resto del sistema. Sin embargo en el centro del sistema no estamos nosotrxs, está la sociedad, los pacientes, que son quienes son los propietarios del mismo. Y es precisamente al contrario, solamente le irá bien a los profesionales cuando le vaya bien al sistema en su conjunto.

2. Si el camino no está ni en lo técnico ni en lo corporativo, ¿dónde está entonces?

Está en lo político.

Yo sé que hay gente a la que no le gusta esta palabra. Política no quiere decir partidismo ni tampoco adscribirse a un espacio ideológico o político concreto.

El sistema sanitario público de provisión pública que tanto admiramos está sustentado en profundos valores políticos.
Es un sistema de socialización de riesgos, en el que se intenta minimizar el impacto que la enfermedad tiene sobre el paciente, sobre su familia y sobre la economía familiar. Para conseguirlo se diseña un modelo de solidaridad en el que el esfuerzo (los impuestos) de todos hace de sustento al sistema transfiriéndose los recursos de ricos a pobres y de sanos a enfermos. Se diseña un sistema compacto en el que todos los recursos desarrollan coordinadamente un músculo que consigue el empuje. Si el sistema se fragmenta o se permite la salida de él de fuerzas (mutualidades funcionariales, salida de las clases medias hacia los seguros privados), el sistema pierde capacidad. Sería como un coche con un agujero en el depósito que a la vez que avanza está perdiendo gasolina.

Este sistema no es solamente más solidario y humano sino más eficaz y barato.

Lo que lo destruye o menoscaba es político: la ley 15/97, la desgravación fiscal de seguros privados, los conciertos, la libre elección, las Unidades de Gestión Clínica etc.

Debemos comprender que las grandes reformas y las mejoras no van a llegar del ámbito técnico, ni de las negociaciones individuales en un Centro de Salud, en una Gerencia, incluso desde solamente la Atención Primaria. Tenemos que dejar ya atrás la ingenuidad. Las transformaciones efectivas van a venir de una negociación que incluyan a todo el paquete, en un ámbito de influencia colectiva. 

Las transformaciones se van a dar en un juego de pesos y contrapesos que dependen de las mayorías políticas que se puedan conformar desde el ámbito del poder por un lado y desde el ámbito del contrapeso por otro. El contrapeso tiene dos dimensiones: la política y la de la sociedad civil y los movimientos sociales. Ahí estamos nosotrxs. Nuestros éxitos no van a venir de tener poderosas razones técnicas (que la tenemos) para la solución de los problemas sino de la articulación de éstas en un movimiento de poder y de contrapeso.

 3.  ¿Cuál es el escenario actual?

Venimos de un sistema creado en el 86, en la Ley General de Sanidad, que orientó acertadamente el sistema sanitario hacia el Estado. Duró poco la alegría porque ya en el 91 se hizo el Informe Abril, que venía girar el vector hacia el mercado. Aquel informe se metió en un cajón, pero sus propuestas fueron incorporadas a la ley 15/97, con lo que el desplazamiento del vector se formalizó finalmente.

En gestión sanitaria no tenemos muchas convicciones y evidencias profundas, pero una es que un sistema sanitario público de provisión pública debe tener una fuerte Atención Primaria en el primer nivel de atención.

Desplazar el vector suponía debilitar la Atención Primaria como requisito indispensable.

En los dosmiles se siguió desplazando el vector más si cabe hacia el mercado. Las concesiones administrativas de Alzira y el intento de privatización de la gestión de hospitales y Atención Primaria en Madrid, por parte del Partido Popular. El PSOE apuntó en la misma dirección solo que con menor intensidad, fundamentalmente a base de apostar por las Unidades de Gestión Clínica.

¿Qué pasó en nuestra Comunidad Autónoma? El análisis se puede dividir en dos partes.

La primera es la que tiene que ver con la provisión pública. Ha sido mejorable. Por ejemplo, desde que se ha empezado a poner de manifiesto la escasez de profesionales, ¿cuántas y qué medidas ha tomado el Consejero y su equipo? Una sola. La concesión de la asistencia sanitaria en una zona (Sanabria), a un dispositivo de ambulancia de empresa privada y un médicx sin especialidad. Solamente. No ha hecho más. Ideas con más o menos fortuna, acciones puntuales y coyunturales; pero medidas estructurales ninguna, con la que está cayendo.

La segunda tiene que ver con la privatización de la provisión. Dijo que él que no iba a aplicar el modelo de Madrid, y es algo que hay que reconocerle. Ha optado por la vía de la privatización blanda: los conciertos (aunque también menos que en otras CCAA) y ciertas concesiones a las presiones desde arriba en el partido. Una fue el Hospital de Burgos, PFI, un proyecto que se llevó a cabo para satisfacer a los caciques locales especuladores inmobiliarios. La otra fue la apuesta por el proyecto piloto de implantación de Unidades de Gestión Clínica, que fue tirado para atrás por la justicia por un defecto de forma.

¿Qué es lo que nos viene?

Casi todos tenemos una misma sensación: ojalá que no sea así pero las cosas tienen pinta de ir a peor. Las mayorías políticas que salgan de las urnas van a determinar nuestro futuro.

En Castilla y León hay un recambio de un proyecto conservador y democristiano (Herrera), de alguna manera respetuoso con los servicios públicos y la cohesión social, por otro liberal (Mañueco, que tendrá parte de cuño propio y otra parte de seguidismo del líder).

En España tenemos la amenaza de una nueva mayoría reaccionaria que en lo económico es ultraliberal, y ya sabemos lo que eso significa para los servicios públicos.

Veremos los pesos y contrapesos que se configuran en las elecciones generales y autonómicas-locales.

Si esas dos mayorías tienen lugar prepárense para la thatcherización total y eso que hemos leído con tanto espanto en los libros vamos a tener que sufrirlo.

En cualquiera de los casos prepárense para resistir.

4. La pregunta del millón: ¿Qué hacer?

Hacer política nos da vértigo, pereza, lo vemos como algo inalcanzable y ajeno.

Pero tenemos que ir de lo pequeño a lo grande, seleccionar bien, dar pequeñas batallas, ir obteniendo pequeñas victorias.

Tenemos que ir creando un movimiento, sin prisas, despacio, con un horizonte a medio plazo, pero sin pausa. Prepararse en tiempo de “paz” para la guerra.

Ese movimiento no puede cavar trincheras. La tentación heroica de ponernos a un lado los autodenominados defensores de la sanidad pública, cavar una trinchera y expulsar al otro lado a los que consideremos enemigos y traidores es una tentación épica, pero es irresponsable, sectario y además ineficaz. En democracia se gana consiguiendo que los que no piensan como tú te compren o al menos acepten tus ideas. Tampoco la tarea es convencer a todos y cada uno, eso es imposible, se trata de construir mayorías.

La lucha en Madrid nos enseñó mucho, pero fundamentalmente dos cosas. La primera es que los espacios de representación tradicional (sindicatos, partidos) se mostraron incapaces. Hay que contar con ellos pero hay que crear un movimiento nuevo que los supere integrándolos. La segunda es que los juristas tienen que tener un papel fundamental en esta pelea.

Este movimiento tiene que tener dos “órganos”. Uno deliberativo y otro ejecutivo.

Los movimientos de la sociedad civil tenemos buenos debates, somos profesionales de nuestro campo y sabemos lo que decimos, redactamos unos manifiestos preciosos con lo que hay que hacer, tienen una bella sintaxis, pero luego una vez que los tenemos impresos no tenemos idea de qué hacer con ellos.

Por otro lado, algunos actores como partidos y sindicatos, que en ocasiones están alejados de la calle y en otras responden a intereses de grupos específicos (corporativos), hacen a veces propuestas y toman iniciativas que vemos con distancia y que nos parecen que están alejadas de nuestro parecer; nos chirrían.

Por eso es importante que se produzca un acoplamiento perfecto entre estas dos vertientes para generar sinergia.

El brazo deliberativo está ya prácticamente constituido. A muchas personas no les gusta  entenderse con los partidos y entrar en sus áreas de influencia, pero son actores fundamentales con los que estamos obligados a entendernos y a dialogar. Con todos. Son un instrumento esencial para canalizar nuestras propuestas en forma de proposiciones no de ley, enmiendas etc.

Ese movimiento tiene que contar con todas las armas a nuestro alcance. Yo no quiero renunciar a que, en un momento dado, una agencia de comunicación nos encuadre bien los mensajes para que salgan adecuadamente a la opinión pública y a los medios, no quiero renunciar a la creatividad de los publicistas, de los diseñadores gráficos, no quiero renunciar al marketing, a que una consultora nos haga framing, a que sea un movimiento que maneje pasta, que se autofinancie. Tenemos que jugar en el marco del adversario hasta que tengamos el suficiente poder para imponer en el nuestro, y yo no quiero que juguemos con una mano atada a la espalda.

Este movimiento ya tiene poder en el momento de constituirse sin hacer nada. El poder disuasorio: - ojo, que estamos aquí. Es como el armamento nuclear.

Es un movimiento amable, inclusivo, no sectario, horizontal, sin liderazgos, en el que rotan las portavocías, de hegemonía femenina, que inspira confianza a todo el mundo, que gana en las batallas culturales, al que se le invita a las tertulias, a los debates, al que se le consulta siempre, que condiciona la agenda y que marca rumbo.

A partir de ahora nuestros mejores amigos son los juristas. Antes para hacer transformaciones había que leerse sesudos libros de teoría política. Ahora tenemos que estudiar derecho administrativo. Algo tan poco erótico y épico. En la mesilla de noche la Ley de Procedimiento Administrativo Común (39/2015), Ley de Régimen Jurídico del Sector Público (40/15) y Ley de Contratos del Sector Público jjjj.

¿Dónde nos vamos a centrar y por dónde vamos a empezar?

Todas las transformaciones tienen un sujeto que las protagoniza. Todos los muros, por muy compactos que parezcan tienen grietas. La grieta de este muro se llama precariedad de jóvenes profesionales sanitarios y profesionales de área, y sobre ella es donde hay que hacer palanca. Es nuestra primera tarea.


Vamos a construir un lobby, un grupo de interés. El lobby tradicional es un grupo que tiene un fuerte incentivo económico en el que el beneficio se concentra en unos pocos a costa del beneficio de toda la sociedad.

Nosotrxs vamos a ser un lobby invertido. Vamos a concentrar nuestro beneficio en el conjunto de la sociedad. Tenemos un incentivo mucho más potente que el económico, y sobre todo mucho más hermoso. La construcción de un sistema sanitario público de provisión pública de todxs y para todxs.

Muchas gracias.