miércoles, 26 de diciembre de 2018

RADIOFÓRMULAS CASTELLANOLEONESAS

La privatización en un sistema sanitario es como el volumen de la radio. La ruleta siempre está ahí y la mano humana lo que hace es girar la rueda para aumentarlo o disminuirlo.

La privatización de un sistema es por tanto una cosa más cuantitativa que cualitativa. No se trata tanto de si sí o si no sino de cuánto.

Para llegar a los volúmenes altos hay que ir girando poco a poco desde los volúmenes bajos pasando por los medios. Si se produce un giro demasiado brusco desde volúmenes bajos hasta los altos se produce una distorsión del sonido que estropea el aparato. Esto lo sabe casi todo el mundo, menos algunos incautos, iluminados o ignorantes, o menos Lasquetty, actual jefe de gabinete de Pablo Casado por cierto, que es las tres a la vez.

Para llegar a los volúmenes altos, hay que ir preparando antes al sistema, hay que “acicalarlo”.

En los volúmenes medios, hay una serie de acciones que hay que poner en marcha para poder hacer subir la tonalidad. Casi todas son bien conocidas.

Una de ellas es la siguiente: todos los sistemas sanitarios tienen unos centros de información que reciben las derivaciones de los pacientes desde el médico de cabecera al especialista del hospital. Su misión en un sistema de volúmenes bajos es manejar un sistema informático que permita asignar a ese paciente a un hueco de agenda de una determinada consulta de especialistas del hospital.

Pero si lo que queremos es subir el volumen podemos utilizar esta herramienta en teoría inocente para otro fin: el sistema informático nos dirá lo que va a tardar el especialista del hospital en poder ver al paciente (o lo que va a tardar la cirugía, o la prueba etc). El sistema de salud puede establecer unos plazos máximos (20 o 30 días, pongamos por caso) para que los pacientes sean vistos por el especialista del hospital, cosa que será bienvenida por la población.

Pero habrá truco: cuando se supere el plazo para poder ser visto u operado en el centro público, se podrá acceder al derecho de hacerlo, pero ya en un centro privado.

La jugada es maestra. A saber: 1) las listas de espera son un elemento consustancial a los sistemas públicos de salud porque el sistema público no puede excluir a nadie 2) la demanda de los servicios en general tiende a crecer: no porque la demanda de un servicio “gratuito” tienda al infinito como dicen quienes no creen en lo público sino por diversos factores más complejos: medicalización de la sociedad, escasa red de servicios sociales que terminan derivando los problemas hacia los servicios sanitarios etc etc 3) Lo que hace un sistema sanitario público orientado a lo público (de volúmenes bajos) es racionalizar la lista de espera actuando sobre la Atención Primaria (dando más medios, facilitando más libertad para pedir pruebas diagnósticas, quitando burocracia etc), sobre la especializada del hospital (más medios, más eficiencia) o estableciendo vías rápidas de atención con sistemas que separen la paja (lo menos grave) del heno (lo más grave) 4) Lo que hace un sistema sanitario que aspira a subir el volumen es chantajear al paciente y tomarle como rehén a él, a su enfermedad y a su sufrimiento y decirle: si quieres ser atendido antes te vas al privado. El paciente cuando está bien enfermo y desesperado lo tiene claro.

Y algunos comentarios:

1)      Para poder hacer esto hay que asegurar que el privado va a resolver bien la atención, para lo cual se emprenderán las acciones pertinentes desde lo público para que haya buenos equipos de atención privada. Serán acciones indirectas, disimuladas, discretas: trasvase de recursos humanos (ahogándolos antes en lo público), transferencias varias de recursos pasadas, presentes y futuras, facilidades fiscales, “urbanísticas” etc etc

Así, iremos engordando y conformando unos recursos privados antes casi inexistentes para que cuando vayamos subiendo el volumen más y más puedan ir tomando más protagonismo cada vez. Un día, ya no le darán a los pacientes la opción de elegir privado cuando se excede el límite de tiempo en lo público, sino desde el inicio. Al día siguiente, la gestión entera del hospital que te corresponde ya pertenecerá a una empresa. Al siguiente pondremos a competir a los hospitales de gestión privada con los de gestión pública, con las cartas marcadas eso sí, porque doparemos a los privados y les pondremos la zancadilla a los públicos. Y así sucesivamente.

2)      Para poder hacer esto hay que asegurarse el control y el mangoneo de estos sistemas de información y derivación, también llamados Call Center. Hay que darlo a una empresa amiga y dócil y tener a los trabajadores bien controlados para que no aireen las maniobras. Las maniobras consisten en poder derivar eficientemente hacia el privado, en cantidad y en calidad. En cantidad porque si tenemos una suficiente y hermosa lista de espera las oportunidades de elegir privado aumentan. Y en calidad porque si conseguimos descafeinar la lista que va al privado y mandar allí pacientes de menos complejidad (más jóvenes, más sanos, con menos patología, que tienen menos coste) el privado tendrá más ganancia y todos los pufos más costosos se los dejaremos al público.

Se ha estado reclamando información de la lista de espera a la Consejería de Sanidad de Castilla y León por actIVA y por pasIVA y lo que hemos tenido han sido evasIVAs todo este tiempo, no había datos. Ahora la auditan y ponen todo su esfuerzo en medirla, pero para lo que les interesa.

Sí, hay varias informaciones que anuncian que Castilla y León prepara esta subida de volumen y que va a comenzar a pilotarla en varios centros: Segovia y Aranda de Duero.




Esta maniobra es vieja. Ya la hemos visto en Madrid, en todo su desarrollo, con los Aguirres boys, y ya nos la describió Tudor Hart en el Sistema Sanitario inglés (citación abajo), que ha sufrido casi todas las subidas de volumen imaginables como laboratorio mundial de las improntas neoliberales en sistemas sanitarios públicos.

En Castilla y León vivimos un período de tránsito. Hay problemas sanitarios viejos y profundos y una administración que se despide, en general conservadora, que hace gestos de cara a la galería con el objetivo fundamental de ganar tiempo y mejorar la imagen para ayudar a la reelección. Espera a que la nueva administración que venga se haga cargo, en general liberal.

Mañueco es un seguidista de Casado (en parte por convicción y en parte porque es un hombre de partido con aspiraciones) y no va a perder la oportunidad de intentar subirle el volumen al sistema sanitario en una Comunidad Autónoma en la que goza de holgada mayoría.

La grieta del planteamiento es que las bases sociales del PP en Castilla y León son conservadoras, pero no liberales. Pero a ellos, tan listos para unas cosas y tan torpes para otras, les da igual y van a ir a pasar el rodillo de las políticas que van a hacer sangre al sistema sanitario sin ningún complejo ni miramiento.  

Ojalá que me equivoque pero hay muchas pequeñas pistas que indican las cosas van a suceder en este sentido.

Da igual. No se lo vamos a permitir.

NOS TENDRÁN ENFRENTE. 



Para profundizar: 

Tudor Hart en La economía política de la Sanidad. Una perspectiva crítica:


¿QUIÉN DESEA O NECESITA OPCIONES DE MERCADO? Se ha animado a los enfermos a que crean que, como consumidores en el mercado, tienen derecho a una atención conforme al estado del arte en el momento para cualquier problema de salud, sin tener en cuenta las realidades materiales que limitan cualquier servicio público, incluyendo la falta de evidencia de que los aparentes nuevos avances sean reales y efectivos, antes de que se hayan investigado adecuadamente en amplias poblaciones y no en pequeños subgrupos experimentales. Para que los enfermos puedan buscar en internet su “compra más conveniente”, con costes reales que, hoy por hoy, todavía abona el Estado, se han puesto en circulación tablas genéricas que pretenden medir la calidad y la cantidad de lo que producen los hospitales que compiten entre sí, ignorando las enormes dificultades que implica comparar diferentes hospitales que atienden a diferentes poblaciones con diferentes tipos de enfermedades y diferentes recursos sociales para enfrentarse a las mismas7. En 2002 el gobierno presentó su plan de “contratación por correo electrónico” para las derivaciones de pacientes desde atención primaria a los especialistas del hospital, llamado “Elige y contrata”. Se utilizaba un programa informático del NHS que todavía estaba desarrollándose. Se exigía que, para diciembre de 2005, a todos los pacientes de Inglaterra (pero no de Gales o Escocia) se les ofrecieran cuatro o cinco opciones entre hospitales, que debían incluir al menos una del sector privado. Se indicó a las entidades similares a empresas públicas hospitalarias de Inglaterra que tenían que reservar un 15% de sus fondos para pagar estas derivaciones al sector privado8. Este plan “Elige y contrata” afectará a 9,4 millones de citas hospitalarias anuales por vía informática cuando funcione al completo, lo que se prevé para 2006. De acuerdo con el pacto de servicios públicos, estas citas por vía informática debían haber llegado a ser 205.000 a finales de diciembre de 2004. De hecho, hasta esa fecha, sólo se habían realizado 63. Este programa tiene un coste total estimado, en el momento actual, de 30.000 millones de libras esterlinas (unos 21.000 millones de euros), aunque se comenta entre quienes están implicados en su desarrollo que será, en realidad, de 60.000 millones. Podría convertirse en otro desastre como el de IT, de una magnitud tal que podría echar abajo a un gobierno9. No se trata de un mero problema técnico que deban resolver los programadores de IT, ni se centra en la falta de interés de los trabajadores en usar la tecnología informática en lugar de las historias clínicas manuscritas tradicionales10. Constituye un error fundamental de juicio político y de filosofía económica imponer un mercado en un servicio cuando ni el público lo pedía, ni los trabajadores lo necesitaban. No hay evidencia de ninguna demanda popular masiva de este tipo de citas optativas ni por parte de los enfermos11, ni de los médicos de atención primaria ni de los especialistas. El programa no es capaz de reconocer que la naturaleza de las decisiones clínicas es fundamentalmente diferente de la de las del campo de los negocios. Incluso en grupos piloto empleados en una investigación iniciada por el primer ministro Blair para estudiar la opinión sobre las políticas del Nuevo Laborismo, entre grupos representativos de votantes indecisos, los participantes no consideraban que este tipo de opciones tuvieran ninguna importancia para sus vidas personales. Como la mayoría del electorado concienciado, la mayoría del electorado indeciso deseaba sencillamente que sus escuelas locales, centros de salud y hospitales fueran accesibles y eficientes12. La pregunta que, de hecho, hacen los enfermos, cuando se les ofrecen varias alternativas de especialistas, es: ”¿A quien elegiría usted, doctor, para usted, su esposa o su hijo?” Esperan oír la verdad no tergiversada por conflictos materiales de interés, porque, al menos hasta hace poco, esos conflictos no existían en un servicio sin ventanilla de pago, sin honorarios. En el NHS “reformado” la aplicación de incentivos y sanciones de tipo económico en cada posible apartado de la evaluación, con la finalidad de empujar el comportamiento profesional en la dirección que se prefiere que vaya, pone cada vez más en cuestión esta actitud de confianza13. Si los enfermos de hecho no demandaban opciones como en el mercado, ¿Qué pasaba con los médicos generales? Con este esquema de “Elige y contrata”, la Oficina Nacional de Auditorías se temía un nuevo fracaso costoso, de modo que evaluó la opinión de los médicos generales. De una muestra de 1.500 médicos generales seleccionada en 2004, el 61% consideraban negativa la elección como en el mercado; sólo el 3% pensaba que podía ser útil. La respuesta del Secretario de Sanidad no ha sido cuestionar los supuestos del gobierno, sino iniciar una campaña en 2005 para educar a los médicos generales en este tema, con la esperanza de que esto les convencerá para que deseen lo que ni ellos ni sus enfermos piensan ahora que sea útil ni necesario14. En 2003, cuando se celebraba el 55º aniversario del NHS, el entonces Secretario de Sanidad, John Reid, describió de la siguiente manera su programa de oferta de opciones a los consumidores que ahora se está poniendo en marcha tras las elecciones generales de 2005: “Durante los últimos sesenta años, ha habido en este país un servicio de salud de dos clases. Una de esas clases ha sido el NHS, donde la gente tradicionalmente no ha tenido la oportunidad de elegir y la otra ha sido para los que tienen dinero que pueden comprar el privilegio y saltarse las listas de espera. Quiero asegurar que esos dos tipos de servicio no van a funcionar en los próximos sesenta años. En dondequiera que sea posible daremos poder a los enfermos ofreciéndoles genuinas opciones individuales respecto a dónde, cuándo, cómo y quién los va a tratar.15” Desde entonces, Patricia Hewitt se ha hecho cargo del ministerio con el mismo mensaje. En un discurso clave a la Fundación del Mercado Social, su ministro más joven, John Hutton razonó que sólo introduciendo la competencia y la elección podría Gran Bretaña retener los valores en los que se fundó el estado de bienestar. Rindiendo tributo al gobierno de postguerra de Clement Allee, recordó que persistían las desigualdades en sanidad y en educación: “Son estos escuetos hechos per se los que hacen que sea precisa una reforma del servicio público”, afirmó. “Son los poderosos argumentos que se oponen a la aceptación del modelo antiguo monolítico de arriba abajo de servicios públicos gestionados de forma centralizada... El modelo de prestación de servicio público que hemos heredado simplemente no ha respondido suficientemente como para enfrentarse a algunas de las divisiones sociales que todavía marcan a nuestra sociedad.16” Para demostrar que esto se está convirtiendo en un consenso para todos los partidos que aspiran al poder, en el mismo número de The Gardian, apareció un artículo de opinión de Stephen Pollard titulado: “los tories necesitan una cláusula 4”, razonando que su única esperanza de recuperación es convertir al partido conservador en un defensor normal de los pobres, mediante dos medidas: elección como consumidores en servicios públicos transformados en mercado y porcentaje fijo de impuestos, de modo que todo el mundo pague los mismos impuestos, sea rico o pobre. Su audiencia entenderá que, como siempre, la mejor manera de enriquecer a los pobres es hacer primero que los ricos lo sean más aún, dándoles los servicios públicos para que los exploten como negocios rentables y aboliendo el impuesto sobre la renta. Esto dará lugar a una sociedad más próspera en la que, habiendo bastante riqueza arriba, algo rebosará eventualmente y alcanzará a los de abajo. El nuevo mensaje laborista es ahora la atención privada para todo el que la quiera en un servicio dirigido al consumidor. Relacionada con esta oferta hay una expansión continua de las agencias de asistencia financiadas por inversores con la finalidad de obtener la máxima rentabilidad, hasta que los sectores público y privado alcancen un equilibrio entre los problemas renta bles que convienen a la iniciativa privada en su calidad de objetivos comerciales y los no rentables que quedarán en manos de lo que quede del NHS como prestador subsidiario. Reid presentó una oferta que nadie podría rechazar, excepto la minoría concienciada, pero probablemente cada vez más reducida, que todavía sospecha que la atención por parte del NHS venía siendo, por lo general, más segura y más efectiva que la privada, porque los beneficios no pueden ponerse en duda para dar preferencia a otros fines. ¿Dónde está el truco? Si se asegurase una vuelta a los impuestos progresivamente crecientes, a los niveles previos a los de 1979 (que incluso entonces estaban en aproximadamente la media de la Unión Europea y muy por debajo de los de Escandinavia) el NHS podría asumir todas las necesidades para prestar una atención sanitaria efectiva17. Sin embargo, no hay modo de que pueda asumir todas las demandas de atención que pueden concebirse en un mercado de consumidores, impulsado, no por las necesidades sino por los deseos, a su vez estimulados por los que prestan los servicios con un interés económico en gran escala18. El tema central de este libro es que una atención sanitaria racional y efectiva no puede seguir el patrón de la competencia mercantil para obtener lucro. Es plausible que la atención sanitaria pueda venderse verdaderamente como una mercancía rentable, pero no en un servicio nacional de salud digno de tal nombre, que atienda a todos los ciudadanos, promueva y conserve la salud, cuide a los enfermos, los cure si es posible y sin hacer pagar directamente nada a los enfermos. Los pagos por la atención mercantilizada podrían ser inicialmente pequeños, como han recomendado Bosanquet y Pollard y otros defensores de la “reforma”19, pero en cierto momento, a través de la barrera de la “gratuidad en el momento de la utilización”, podemos estar seguros de su escalada ascendente. En tanto en cuanto la atención sanitaria se suministre como un regalo social, puede tener límites establecidos por una combinación de las expectativas públicas y el conocimiento científico (lo que se discute más adelante, en al capítulo 3), pero tan pronto como se empiece a contemplarla como un bien susceptible de ser adquirido, las demanda crecerá hasta incluir todo aquello que el público pueda plantearse demandar.
Si tomamos ejemplo de la alimentación de la población, las necesidades de alimentos que se necesitan para mantener una dieta nacional sana, variada y generosa para todo el mundo se pueden calcular y con bastante antelación como para permitir una planificación racional, pues son finitos. Con aportaciones medidas podemos asumir necesidades también medidas. Puede alimentarse a la nación y hacerlo generosamente y con diversidad con mucho menos dinero y unas redes de producción y distribución más creativas que las que tenemos ahora, si las inversiones estuvieran determinadas por las necesidades, en lugar de estarlo por la rentabilidad. Como artículos susceptibles de ser comprados, sin embargo, las provisiones de alimentos continuarán expandiéndose en variedad, complejidad e incluso en originalidad de presentación, simplemente para mantenerse en cabeza de la competencia y buscar nuevas fuentes de lucro. Comoquiera que no hay límites a lo que incluso los obesos pueden comer, una proporción creciente de esta expansión se basará no en las necesidades, sino en fantasías, de lo contrario, todo el negocio se vendría abajo. El mercado de provisión de alimentos se expande no porque se alimente a más gente hambrienta, sino atendiendo a las demandas de los consumidores, activamente mediante cualquiera de las maneras posibles por las empresas de la alimentación y por los lavadores de cerebros públicos que las mismas contratan – y que aceptamos como precio para que la televisión sea barata. Si el NHS sigue este camino, perderá toda conexión real con su propósito original, pero ésta es la dirección en la que no sólo el Nuevo Partido Laborista sino casi todos los gobiernos están arrastrando sus sistemas sanitarios nacionales, impulsados no por los votantes, sino por la Organización Mundial del Comercio (OMC) y el Banco Mundial (BM)20. Apoyados legalmente por el Acuerdo General de Tarifas y Comercio (AGTC o GATT, en Inglés) y su derivado, el Acuerdo General sobre Comercio y Servicios (AGCS o GATS, en Inglés) que los gobiernos de virtualmente todas las naciones que comercian han firmado, bien de buena gana o bajo coacción, pero siempre a espaldas de sus votantes21. Con la excusa de la siempre creciente capacidad de opción del consumidor, los partidos políticos compiten no sobre las políticas en sí, sino sobre su presentación. Todos van en la misma dirección y sus diferencias se refieren sólo a la velocidad de puesta en marcha y a las frases de propaganda que se requieren para tranquilizar a los diversos sectores de la opinión pública.

8 British Medical Journal 2004; 329: 700. El gobierno del Nuevo laborismo ha impuesto esta normativa en Inglaterra a todas las derivaciones de enfermos, tanto desde Atención Primaria a los especialistas como de una a otra especialidad. Aunque creó entidades similares a empresas públicas de las Fundaciones Hospitalarias para impulsar la competencia entre los hospitales del NHS, la garantía de un 15% para el sector privado, inclina deliberadamente el mercado hacia fuera de la provisión por parte del NHS y amenaza aún más a la solvencia de sus hospitales propios, de los que uno de cada tres está en situación de déficit en la actualidad. El laborismo galés no ha aplicado esta política en la asamblea del País de Gales ni tampoco lo ha hecho la coalición laborista – liberal demócrata en el parlamento escocés. Lo que refleja la hostilidad general hacia la privatización por parte de los miembros del partido Laborismo en todas partes. Cuando las entidades similares a empresas públicas de Atención Primaria del sur de la región de Oxford, de Southampton y del área metropolitana de Manchester no lograron establecer ningún contrato con los proveedores del sector privado para algunas especialidades, porque no había listas de espera para ellas y, por lo tanto, no había demanda, el ministro responsable les ordenó que hicieran tales contratos. Cuando los proveedores del sector privado en Trant y el sur de Yorkshire se quejaron de que recibían pocas derivaciones de enfermos del NHS, se ordenó a las entidades similares a empresas públicas de Atención Primaria correspondientes que pagaran a asesores que fueran de un lado para otro convenciendo a los médicos generales de que derivaran más enfermos al sector privado. Nigel Crisp, actual Jefe Ejecutivo del NHS ha dicho que entidades similares a empresas públicas de la Fundaciones Hospitalarias “deben adoptar las mismas técnicas de mercadotecnia que Tesco en sus esfuerzos para ganar clientes en el nuevo mercado del NHS basado en la libre elección”. (Davis J. Como médicos, estamos viendo el cáncer que devora al NHS. Guardian 27 de junio de 2005). Según la reciente circular a los miembros de las plantillas del NHS, “la dirección del viaje es clara: entidades similares a empresas públicas de Atención Primaria van a ser dirigidos por los enfermos y por organizaciones dirigidas por comisiones, cuyo papel en la provisión de servicio se reducirá a un mínimo. Esperamos que todos esos cambios se pongan en práctica por completo a finales de 2008”. (Circular interna del NHS, de fecha 28 de julio de 2005 referencia de entrada 5312). La misma semana, la organización de consumidores Which? (En Español sería ¿Cuál?) publicó los resultados de una encuesta de opinión pública que mostraba que el 89% de los ciudadanos pensaba que tener un buen hospital local era más importante que la libre elección de hospital y el 85% pensaba que tener un buen médico general local era más importante que poder elegir médicos generales en cualquier parte.

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