viernes, 23 de noviembre de 2018

LA ATENCIÓN PRIMARIA COMO SOLUCIÓN A LA ATENCIÓN PRIMARIA EN CASTILLA Y LEÓN

EL DIAGNÓSTICO
Vino el paciente a consultar por unos síntomas antiguos que, por no haber sido resueltos, se habían tornado problemáticos. Aquejaba un modelo de Atención Primaria enfermo e ineficiente. A la exploración física, destacaba la existencia de dos subsistemas diferenciados. En el número 1 tenemos profesionales que prestan servicios de consulta ordinaria; la Atención Primaria como la venimos conociendo.

En la mayor parte de los casos (salvo en algunas zonas urbanas) también hacen guardias (tres, cuatro o cinco al mes): soportan cargas horarias abultadas y ganan salarios abultados... 


lunes, 19 de noviembre de 2018

LA TOALLA

Nací y me envolvieron en una toalla que tenía membrete del Servicio Autonómico de Salud, por obra y gracia de las transferencias. Acto seguido me transfirieron a mi madre, que me arropó para que no perdiera calor, y su acción poiquiloterma se superpuso a la de la toalla, por lo que no sabía si me estaba protegiendo ella o el Estado. Mi mamá o papá Estado.
Cuando era adolescente... 

martes, 13 de noviembre de 2018

TRAQUEOTOVIDA


Estaba hasta arriba el restaurante y de repente un hombre cayó a plomo de la silla.

Yo también estaba hasta arriba porque me estaba comiendo un chuletón impresionante.

Su acompañante en la mesa vociferaba que se había comido un trozo muy grande de carne de chuletón y que se había atragantado con él.

Me abrí paso entre la multitud, en un atenuante justificado de las leyes de la antimedecina heroica.

Le vi con tan bajo nivel de conciencia que pasé de azotarle interescapularmente y fui directo al Heimlich.

Está bien cuando lo ves en el Youtube pero me dispuse a intentar levantar a ese pistolo de 100 kilos del suelo y no lo hice ni dos palmos.

El hombre comenzaba a ponerse violáceo y comprendí que había que tomar medidas drásticas.

Pensé en hacerle una traqueotomía de urgencia, a la desesperada.

Quise tener un bisturí. Lo más parecido era un cuchillo. Pedí que me trajeran el cuchillo de sierra de mi mesa, que ponían cuando te comías un chuletón, con el que cortaba un gran trozo de carne segundos antes. Pensé que ese trozo que me iba a meter en la boca era tan grande como el que le había atragantado a aquel hombre.

Le metí un tajo a la altura de la nuez y comenzó a brotar la sangre de entre los tejidos musculares como brotaba la sangre de entre el chuletón que me estaba comiendo.

Intenté abrirme paso hacia la tráquea con los dedos pero se me escurrían entre toda aquella sangre.

Quise tener un separador para despejar un poco el campo quirúrgico. Lo más parecido era un tenedor. Así que pedí que me trajeran el tenedor de dientes largos de mi mesa, que ponían cuando te comías un chuletón. Traccioné un poco de uno de los bordes de la incisión esperando que se abriera paso aquel tubito blanco anillado, oro blanco en ese momento, tan parecido a los tubos flexibles que había visto muchas veces en la ferretería. 


Rebusqué un poco en medio de la sangre, que todo lo anegaba ya. Aquel hombre se había puesto morado con aquel chuletón tan grande. Reparé en que probablemente me encontraba en un plano aún muy superficial, así que pinché con el tenedor sin complejos y rebané un buen trozo de carne con el cuchillo, como segundos antes había hecho con mi chuletón y aquel hombre había hecho con el suyo. Decidí que si aquel trozo le iba a matar éste que tenía yo trinchado en el tenedor le iba a salvar.

Quise tener un empapador. Lo más parecido era una servilleta. Me di cuenta de que el comensal portaba todavía la suya en el regazo, que inmediatamente arrebaté. Secando el campo, el rojo de la sangre pasó al blanco de la servilleta y de esta manera, el blanco de la tráquea pudo liberarse del rojo de la sangre y comparecer ante los ojos del respetable, que exclamó al unísono un Ohhhh!!

Incidí entonces suavemente con la punta del cuchillo entre dos anillos traqueales al azar, satisfecho y reafirmado en el hecho de haber olvidado cuáles debían ser. No se me iban a caer los anillos ahora por no saberlo.

Quise entonces tener un tubo de traqueo. Lo más parecido era un boli Bic. Arrepañé uno de una mesa de al lado, que había prestado el camarero para firmar un pago con tarjeta. Le quité la mina y me la metí en el bolsillo, seguro de no tener que utilizarla porque confiaba en ser invitado por la casa o por el comensal en último término, después de aquella proeza. En el caso de fallar la utilizaría para firmar el certificado de defunción y consecuentemente, claro, la cuenta.

Lo ensarté dentro de la tráquea confiando en restablecer el flujo de aire a su través. Me bailaba un poco así que decidí estabilizarlo.

Quise tener entonces una seda. Así que pedí una seda dental a la concurrencia. Uno tuvo la ocurrencia de haberla traído para después de la comida, así que aquello iba como la seda. Necesitaría entonces una aguja para atarla a la seda y conseguir pasarla a través de los bordes de la herida. Yo lo veía viable porque aquella me parecía una carne de aguja. Dejé todo atado y bien atado.

En aquel justo instante irrumpieron los facultativos con sus parkas fosforitas de superhéroes. UMEnos mal que habéis venido.

Yo me reincorporé a mi sitio en mi mesa, como si nada. Me senté y miré para abajo. Tenía el regazo perdido de sangre, que cubrí con una servilleta blanca que hizo las veces de empapador. Miré hacia el plato y comprobé las exageradas dimensiones del trozo de carne que tenía planeado meterme en la boca. Rescaté el instrumental quirúrgico del campo, que devolví a su condición de cubiertos. Pinché aquel trozo de carne de chuletón con el tenedor sin ningún tipo de escrúpulo y le di un corte seco y decidido, como había hecho entre los anillos cartilaginosos. Comenzó a supurar la sangre de entre las nuevas superficies.

Me metí uno de aquellos subtrozos en la boca y lo deglutí sin problemas.

Aquel hombre acababa de salvarme la vida.

martes, 6 de noviembre de 2018

GRAVADOS

1.254 metros se pueden escribir en línea recta con un boli Bic. Nos separaba una distancia parecida. Pensé que si escribía con ese boli una historia que nos contara, la línea recta iba a adquirir unos contornos sinuosos en forma de palabras, y eso nos acercaría. ¿Cuántas palabras se pueden escribir con 1.254 metros de tinta? Depende. Del tamaño de la letra y de lo redondeado de la caligrafía. Carlota sería capaz de escribir la historia interminable. Lo importante no era hacer suceder unas palabras a continuación de otras, sino combinarlas de tal manera que pudieran generar el sentido y la hondura de nosotros. Tocar las teclas adecuadas para construir la melodía. En un piano es más fácil, porque no hay tantas teclas, pero elegir de entre todas las palabras del diccionario ya es más jodido. 800 palabras entran en un folio. Quizá en cinco de ellos fuera capaz de hacerlo. Lo que no quería era que la historia quedara a medias, que me quedara sin tinta. Quería completarla para que fuera redonda. Tenía claro que debía ser escrita con aquel bolígrafo, o mejor dicho, con aquella mina de bolígrafo, que era una mina de punta fina. 



El último día que vi a Carlota fue el día del fallecimiento de su tía. Me llamaron para firmar el certificado de defunción. Era una muerte esperada. La vi en foto, como las otras veces, y yo sabía que no habría más, así que me gravé a fuego en la mente su cara, sus pómulos, su ligero estrabismo, sus cejas finas, la raya perfecta de los ojos, sus dientes imperfectos. Su rostro luchaba contra los retoques en aquella foto individual de la orla. La foto era muy representativa; no porque saliera bien sino porque a diferencia de otros casos sus facciones se rebelaban, tratando de abrirse paso e imponerse a la lógica del marketing. Quise firmar el certificado con un boli de punta fina, con un trazo ligero, en homenaje, y también porque los de la funeraria te echan la peta cuando te sales del cuadrito jj. 

Desarmé el boli y guardé la mina en el bolsillo para poder contar nuestra historia con ella. De esa manera se podría trazar una línea recta desde su tía hacia atrás, hacia los tiempos de la universidad. Arranqué un trozo de hoja de un parte de atención continuada, lo ensalivé adecuadamente haciendo una bolita y lo ensarté en el boli sin mina dentro. Disparé hacia la foto consiguiendo hacer un blanco perfecto. Fue mi manera de despedirme.

….


La semana anterior había estado en casa de la tía, como tantas veces que me ponían un domicilio. Ya estaba muy mal. Tan mal que llevaba algunas esperanzas de ver a Carlota en la casa. Pero no. Pregunté y me dijeron que había venido hacía dos días y que se había llevado lo que yo había dejado para ella con el nombre de Carlos, su compa de clase. Pregunté si dijo algo o si dijo que me conocía o se acordaba de mí. Dieron una respuesta vaga que no me aclaró, pero chequeé la foto y efectivamente lo había recogido.   


Hacía un mes que la tía había comenzado con unos episodios muy chungos de desconexión con el medio; los ojos en blanco, volteados, y la respiración apnéustica. El primer día que le dio aquello fue el que le dejé los bolis gravados y la chuleta. Le metí la chuleta entre la foto de la orla y el cartón, y sobresaliendo quedó allí prendida. Y los bolis Bic gravados a los pies de la foto. Como un pie de foto.

….

La primera vez que entré en la casa ya la vi. Tengo la costumbre de mirar las fotos en los domicilios de los pacientes si la atención clínica me lo permite, con disimulo, sin ser visto. Me encanta hacerlo. A veces estoy interrogando al paciente o a la familia y mirando como al horizonte, con pose de interesado por el relato, pero realmente estoy mirando las fotos. Es como cuando te agrega alguien al Facebook que le tienes mucha curiosidad y en cuanto puedes le miras las fotos; esa sensación tan chula. La gente tiene casualidades por la calle, reencontrándose con personas que hace tiempo que no ve. Yo las tengo en las casas de los pacientes, reencontrándome y estableciendo relaciones familiares o personales mediante las fotos. En este tiempo he reconocido hijas políticas (políticas no de parentela, sino que se dedican a la política jj) o compañeros de trabajo en los álbumes de fotos accesibles para el público de dentro de las casas. Los domicilios de los pacientes son el Facebook de la vida real.

Allí estaba, inconfundible, en la foto de la orla, ella sola. Hacía muchos años que no la veía ni sabía nada de ella pero no me costó nada reconocerla. Le pregunté a la paciente si era la madre de Carlota. Me dijo que la tía. 

….


Fuimos compañeros en la facultad. Carlota era la primera de la lista en el orden alfabético de la clase. Yo el último. Teníamos todos los estigmas que los apellidos nos habían dado. Eso sí que era una herencia y un determinante social jj. Carlota era graciosa, espontánea, participativa, siempre la sacaban a ella por ser la primera de la lista, con las empollonas, desde la egebé. Yo era el último, huidizo, me gustaba pasar desapercibido, en los últimos pupitres, con los repetidores. Vivíamos en la misma aula pero cada uno teníamos perspectivas distintas y casi antagónicas de las clases y la Medicina, y por tanto de la realidad. Con el paso de los años se comenzaron a poner de moda las luchas contra las inequidades y los profesores empezaron a sortear una letra para iniciar desde ahí los llamamientos o los grupos. En estos casos Carlota y yo compartíamos grupos o asientos contiguos. Decíamos por eso que la suerte y el azar del sorteo nos había unido. 

Carlota era muy inteligente. También le gustaba mucho la fiesta y el bebercio. No estudiaba mucho y obtenía grandes resultados. Pero lo que más le gustaba era transgredir. Las normas, las convenciones, lo que nos enseñaban como cierto, todo. 

Le pedía los apuntes y me daba cuenta de que ponía muchas faltas de ortografía. Un día se lo hice notar y me dijo que eran adrede, porque decía que escribía como le daba la gana. Por ejemplo siempre escribía con la k en vez de la q, como un homenaje a Jose Ángel Mañas. A mí que hiciera eso, que me entusiasmaba el escritor por aquel entonces, me fascinaba. O recuerdo algunas palabras de la época, por ejemplo prurito, lo pronunciaba como una especie de pdudito, se inventaba la fonética; me la decía y se descojonaba ella sola. O “grabar o grabados”, siempre lo escribía con v y yo no sabía por qué. Con el tiempo he pensado que de aquellas chorradas me vino la afición por los juegos de palabras

Cuando nos sentábamos juntos me pasaba notitas diciéndome tonterías o haciendo dibujitos chorras. A mí que siguiera haciendo eso en los tiempos de la facultad me enternecía. Depurando esa técnica comenzó a escribir letras minúsculas en papeles minúsculos, y cuando llegó a la perfección las comenzó a sacar como chuletas en los exámenes. Realmente no le hacían falta, porque ella se lo sabía todo, pero las hacía y las utilizaba porque le gustaba el riesgo, y quería demostrarse a sí misma que era capaz de usarlas sin que la pillaran. 

Me decía que lo más importante en la vida era el pulso. Y que por eso ella quería ser cirujana cardíaca. Yo me preguntaba si la importancia a la que se refería era la del pulso cardíaco (del paciente) o el del cirujano.

En cuarto curso se me atravesó la cardiología. No podía con ella. La presión venosa, el ciclo cardíaco, las valvulopatías y sus soplos pff… no me enteraba de nada. Así que confié el aprobado a que Carlota me pudiera soplar en el examen. Le pedí una chuleta de soplos que niqueló. La saqué en el examen y me trincaron. Me dio un vuelco el corazón cuando sentí una mano en mi hombro mientras miraba la chuleta en el regazo. Nunca me había temblado el pulso como en aquel momento. Me mandaron a septiembre y tuve que soportar la vergüenza del señalamiento. Me obsesioné en el verano con aquella asignatura y convertí el aprobarla en una redención interior y exterior de mis penas. Estudié tanto que me terminaron poniendo una Matrícula de Honor, la única que saqué en toda la carrera. 

Cuando pasó todo aquello comenzamos con los bolis Bic. Carlota decía que si quería ser una buena cirujana debía comenzar a manejar con destreza el bisturí, y que como en prácticas no nos dejaban hacer casi nada, comenzó a hacer chuletas en los bolis con la punta del compás, como una manera de excelencia manual. Cuando me pasaba bolis decía que era porque éramos compas. Cuando comenzamos con las patologías y las especialidades propiamente dichas, a partir de tercero, se hacía un boli para cada enfermedad. Tenía diseñado un sistema implacable de intercambio de bolis y de sustitución inmediata cuando percibía peligro. 

En ocasiones los hacía especiales para mí y en otras me los pasaba en el momento, tirándolos al suelo como que se le había caído, y yo lo recogía. Me ayudaba mucho en los casos clínicos porque me tiraba el boli de la enfermedad de la que trataba el caso y que había que diagnosticar, y eso era justamente lo jodido de hacer. Me tiró la ELA en Neuro y aprobé, que no lograba descifrar yo solo del enunciado. Me salvó la vida. Los bolis Bic salvaban vidas, decíamos entonces, de coña y en serio, porque una vez utilizó uno para hacerle una traqueotomía a una persona mayor que se desplomó en un restaurante por atragantarse con un trozo de chuleta. Siempre presumía de que ella llevaba bolis Bic porque no le gustaba llevarlos de publicidad de fármacos pero yo sabía que no era sólo por eso jj. 

Se ponía uno para hacerse un moño y me explicaba cosas. Por ejemplo que el pequeño agujero que tiene “el cuerpo” del boli a la mitad del cristal es para que se equiparen las presiones interior y exterior y evitar así los derramamientos de tinta. Decía que ese juego de presiones le recordaba al que soportaba el foramen oval a su través. O también que los bolis no los llenaban hasta arriba de tinta porque el calor las manos, a la temperatura de 37ºC del cuerpo humano, haría expandir un componente de la tinta, con lo que ésta se derramaría. Me decía que cuando no tuviéramos termómetros colocaríamos un boli Bic entre las manos del paciente y con la variación del nivel de tinta podríamos obtener una medida cualitativa de la temperatura corporal, con lo que dejaríamos flipado al personal. 

Otras veces, cuando nos dejaba el profe solos en el aula haciendo alguna práctica, jugábamos a dispararnos con el boli que usábamos de cerbatana. Diseñaba punzones con una aguja y el boli, quemando para sellar la punta, y les proponía utilidades quirúrgicas que yo veía un poco imaginativas e improbables. 

Me dijo que quemáramos la punta del compás o la aguja del punzón y que nos tatuáramos la C de Carlos y Carlota. Yo no accedí porque ella quería tatuarse la C de Carlota y que yo hiciera lo mismo con la C de Carlos, cuando yo lo que quería era tatuarme la C de Carlota y que ella se tatuara la C de Carlos. Creo que ella terminó haciéndolo y que se la lió parda en el tobillo. 

Quinto terminaba y en sexto muchos compañeros comenzaban ya a preparar el MIR. Carlota lo tenía claro. Yo había decidido que también. Quería ser cardiólogo. Lo de la chuleta me había convertido en un chuleta que estaba dispuesto a desafiar las leyes de la naturaleza. Por otro lado quería convertirme en un trasunto o en un contrapeso de Carlota, quien sabe qué cosa de las dos, porque a nadie le queda claro aún si un cardiólogo es el agonista o el antagonista del cirujano cardiovascular. 

En octubre debíamos comenzar de nuevo el curso pero Carlota se esfumó. No volví a saber nada de ella, ni nadie de sus amigos o amigas de la clase tampoco. Con el paso de los meses me resigné a ese hecho y fui olvidando. 

Durante ese año y la preparación para el examen MIR dejé de pensar en Carlota e hice nuevas amistades que me asomaron a nuevas realidades. Abandoné las inquietudes cardiovasculares y me comencé a interesar por la figura del médico de familia. 

Algunos años después de haber terminado la residencia en Medicina Familiar y Comunitaria, aquellos episodios de la facultad volvieron a mi cabeza para entremezclarse con mi momento vital de entonces. Hice la tesis doctoral sobre Favaloro, un médico de familia que terminó siendo cirujano cardiovascular y que se peleó con los cardiólogos. También diseñaba instrumental quirúrgico y aquel loco de la pradera de alguna manera me recordaba a Carlota.

Cuando comencé a ejercer como médico de familia sentía en mis carnes la inexperiencia, con lo que diseñé un sistema en el que concurría a atención del paciente con un ejército de bolígrafos Bic gravados en cada uno de los bolsillos de la ropa que llevara. Establecía un diagnóstico de presunción y sacaba el bolígrafo de esa enfermedad con el que comenzaba a redactar el informe. Mientras escribía lo iba girando poco a poco para ir leyendo en el vidrio los síntomas que debía buscar, las maniobras exploratorias que no podía olvidar y los tratamientos que debía proponer. 


Hasta muchos años después no la volví a ver, en la fotografía de la orla en casa de su tía, que vivía en una ciudad cercana a donde estudiamos y donde ahora trabajo; yo conocía que su familia era de allí. Le dije a la tía que su sobrina era compañera mía de la facultad y le pregunté que dónde estaba y que qué había sido de su vida. Me dijo que trabajaba en un taller de gravados de la ciudad. – Hace muy buenas inscripciones, las mejores, a mí me hizo este anillo – me explicó su tía, y me lo extendió para que lo viera -. Bamboleaba la mano y me decía: - Carlota tiene muy buen pulso, no como yo - ella tenía Parkinson -. Incliné el anillo y observé que en su interior se podía leer gravado en la plata su nombre y su fecha de nacimiento. Le pregunté que si no trabajaba de médica y miró hacia la ventana con la mirada perdida guardando silencio.  

Le escribí a Carlota esta historia, la historia desde que nos conocimos en bolis Bic, gravada a punta de compás. Me ocupó 200 bolis, como 200 caras de folio se pueden escribir con un boli Bic, 16.000 palabras, 1.254 metros en línea recta. Se la dejé al lado de la foto y entre la foto y el cartonaje del marco le metí la chuleta que me hizo y con la que me pillaron copiando en Cardio, que aún conservaba. 

Me extrañó y me intrigó que ella hubiera terminado finalmente la carrera. Fui a la tienda de fotografía donde hacían las orlas de Medicina y pedí comprobar las de los años posteriores, sin encontrar a Carlota entre las egresadas. 

Un día le volví a preguntar por Carlota a la tía y me confirmó que ella había hecho toda la carrera donde estudiamos juntos. Lo puse en duda y me dijo que estaba en la orla, que tenía la foto con todos los demás alumnos en el salón. Me dejaron pasar y efectivamente la vi. La cotejé con la mía y ella no aparecía en la que yo tenía. Se había colocado en la orla impostadamente. Superponiendo su foto a la mía.