miércoles, 31 de enero de 2018

3 BREVES ANOTACIONES SOBRE LA ATENCIÓN CONTINUADA

1. El concepto. 

La Atención Continuada es la promesa política a la población de que será atendida por el personal sanitario de Atención Primaria a cualquier hora del día y por cualquier motivo en un lugar relativamente cercano a su domicilio.
Es difícil imaginar una promesa más populista, en su acepción más coloquial y malintencionada. Es cómico, por cierto, que sea materializada precisamente por quienes tanto critican el populismo.

La creación del concepto y de los Puntos de Atención Continuada es una afrenta desvergonzada desde la propia elección del nombre. Resulta un desafío contra los fundamentos de la Atención Primaria y del Sistema Sanitario público.

En cuanto a la Atención Primaria rompe la longitudinalidad (un solo profesional se encargará de la atención del paciente, salvo urgencia) y el manejo de la incertidumbre (la falta de longitudinalidad y de información “blanda” del paciente llevará a tomar decisiones poco proporcionales, a resultas de iatrogenia y costes innecesarios). Tendrá como consecuencia para los pacientes una pérdida de autonomía y de empoderamiento tan necesarios (en cuotas moderadas) y la puesta en marcha de un paternalismo absurdo por parte de la Administración.

En cuanto al Sistema Sanitario público, el concepto de Atención Continuada prioriza la satisfacción del “cliente”, contribuye a crear un bien de consumo más y pone los caprichos de los pacientes por delante de lo eficiente y lo que se considera razonable en base a criterios clínicos y de sentido común.

El despliegue sin fin de recursos carentes de fundamento es defendido, paradójicamente, por la “derecha” y por la “izquierda”.
La “derecha”, que en teoría propugna una mengua de lo público para facilitar que la iniciativa privada ocupe ese espacio.
La “izquierda”, que en teoría critica la expansión sin límite de los sistemas productivistas capitalistas.

La Atención Continuada podría tener una parte de sentido si sirviera como filtro o triaje para evitar el acceso innecesario de pacientes a niveles superiores (urgencias hospitalarias), pero precisamente ha tenido el efecto contrario, el estímulo de la demanda a todos los niveles sin mejora de resultados en salud.


El súmmum de la caricatura es la adición de la promesa de Atención Continuada al afán de libre acceso al especialista: “queremos un pediatra en el punto de Atención Continuada” jjj.


2. Los profesionales. 

Los profesionales hemos sido educados en la eficiencia y en la proporcionalidad, en la clínica, en la ciencia y en la racionalidad.
Ver cómo desfilan varios cientos de pacientes al día por cada uno de estos puntos nos produce indignación, que se vierte a menudo contra la población en primer lugar, lo que lleva a un conflicto contraproducente.
Pobres todos, profesionales y pacientes!


3. El sistema. 

Un sistema bien organizado y engrasado tendría una Atención Primaria fuerte y accesible, que absorbiera la mayor parte de la Atención Continuada tal y como la conocemos hoy en día.  

Mantendría centros de urgencia en el ámbito de la Atención Primaria, puntuales y si se me apura hasta que anecdóticos, para “recoger” los casos verdaderamente urgentes, sobre todo aquellos de “menor complejidad” que pueden “evitarse” al hospital y los de envergadura por razón de dispersión geográfica (medio rural) o de un primer contacto más inmediato.

A los pacientes se les explicaría esto y se les darían unas directrices generales sobre cómo consultar, y la gran mayoría lo entendería perfectamente. La mayor parte de los pacientes no quieren, en serio, la imposible promesa de una atención eterna y continua, sino la certeza de que en el caso de presentarse un motivo de consulta éste sea atendido de manera razonable en tiempo, forma y espacio.

No hace falta amenazar con copagos ni ponerlos. Los profesionales podríamos dedicar todo el tiempo (mucho) que empleamos en quejarnos de esta realidad y en cuñadear con el copago a algo productivo y hermoso.


Lo que tenemos ahora, por contrario, es un modelo dual y caótico, en lo asistencial y en lo que a recursos humanos se refiere.

Por un lado una Atención Primaria menguante, con pocos profesionales, hiperquemados porque cada uno ve 40-70 pacientes diarios, sobrecargados de tareas prescindibles, burocráticas y otras. Listas de espera excesivas ocasionales según estacionalidad y circunstancias.

Esta realidad de insuficiente atención crea un excedente de pacientes que termina invariablemente en los puntos de Atención Continuada.

Lo que no es capaz de absorber el sistema, sumado a la promesa de eterna atención, nos exhorta a organizar gran cantidad de recursos y efectivos en los puntos de Atención Continuada, caro e ineficiente.

En los modelos antiguos y “rurales” de Atención Primaria (Castilla y León, Extremadura, Castilla la Mancha etc) estos médicos de primaria “titulares” hacen guardias, cuyo “saliente de guardia” se suele repartir entre los demás compañeros, con la sobrecarga proporcional que esto significa. Entre consultas y guardias están tupidos a horas y trabajo, noches, festivos, en la segunda etapa de la vida profesional: cansados, quemados y sueldos abultados.

En el otro extremo tenemos a los trabajadores de la primera etapa de la vida profesional: médicos de familia (y otras categorías profesionales) de vocación que no van a tener un cupo hasta los 55 porque el sistema no incentiva la atención longitudinal sino la de a salto de mata.
Precariedad, temporalidad, comerse los restos de los primeros, emigrar a otros lugares más atractivos o a otros emplazamientos del sistema sanitario, frustrados, sensación de sentirse engañados, pocos derechos, difícil conciliación justamente en el momento de formar una familia, sueldos raquíticos (“sanitariamente” hablando, siguen siendo muy altos en comparación con los de la “población general”) y ganados a base de muchas horas, generalmente divididas en muchas jornadas de trabajo, mucha dispersión y mucho coche (mala combinación saliente de guardia), mucha deslocalización (profesionales que trabajan en sitios diferentes a los que viven), muchas noches, muchos festivos y fines de semana, poca planificación y pocas certidumbres.

Se da el caso que estas pésimas condiciones laborales no son combatidas ni escondidas por la Administración, sino sorprendentemente institucionalizadas en figuras laborales como la de “Médico de Área” o “Médico de Atención Continuada”.

En este contexto tiene lugar la situación irónica y simultánea de “no hay médicos” y “hay muchos médicos en paro”, lo que es mentira y cierto, por separado y a la vez, porque lo que sucede realmente es que hay un pifostio organizativo de cuidado.
La situación y expectativas profesionales de enfermería son más terribles si cabe.

Lo que es una realidad indiscutible es que todos los implicados, tanto pacientes como profesionales (veteranos y “recién llegados”) estamos descontentos y quemados. Algo debemos estar haciendo mal.

Los que tienen la responsabilidad de gestionar los servicios públicos de salud debieran percibir esta realidad y actuar en consecuencia. Es su trabajo. 

martes, 9 de enero de 2018

pensaMIENTOs

Llevo meses con un catarro que no me se pasa. Ya no sé qué hacer para quitármelo. Comenzó con unos mocos, luego tos, luego mocos otra vez. El caso es que no tengo fiebre – es que yo soy de temperatura baja – cuando tengo fiebre es que ya estoy muy malo - no tengo termómetro, pero me noté ziebre. Reparé en que de la misma forma, llevo con un pensamiento que no me se pasa meses, y comencé a asociar ambos para poder explicarme la realidad.

En momentos de emoción y nece(si)dad diagnóstica hice de la correlación causalidad.

Nadie sabe dónde termina un catarro y comienza una inmunodeficiencia, al igual que nadie sabe dónde termina un pensaMIENTO y comienza un trastorno obsesivo. Ambos conjugados serían la INMUNO-DEPRESIÓN.

Que no te los puedas quitar de encima no es una razón de peso, pues hay muchas cosas que uno no puede desalojar de su vida aunque quiera y se tiene que joder y cargar con ellas. Algunas para siempre.

Como digo, al asociar ambos fenómenos construí un escenario relacional muy interesante, y las inFLUENCIAS de un síntoma en el otro me daban lugar a muchas y variadas hipótesis. Pude generar tantas hipótesis etioilógicas como en una urticaria.

El primer planteamiento era simple. Si lograba desalojar el pensamiento se iba el catarro, porque ambos comenzaron casi a la vez (asociación temporal).

Luego pensé que quizá una variable intermedia los relacionaba: el frío. Llegó el frío, llegó consecuentemente el catarro y la depresión que acontece en el in(v/f)ierno porque todo es más triste.

Cuando veía más clara la interRELACIÓN era con el Valsalva de la tos. Aumentaba la presión intraabdominal y todos los pensamientos saltaban por los aires dentro de mi cabeza y se mezclaban, con lo que me aliviaba un poco.

La primera medida terapéutica en la que pensé fue evidentemente en la purga. La sangría. Si echaba el germen – agente causal todo terminaría.

Por eso me esforcé en tener eso que llaman DIARREA MENTAL. Esto que estoy escribiendo es una prueba. Aprovechaba el Valsalva de la tos para relajar los esfinges y se iba todo de esta manera. El Valsalva me salva. 
Luego vomité todo como en un examen. Finalmente desalojé el grumo con el movimiento de liberación masculino. Todo el mundo sabe que cuando un varón echa el grumo ve y piensa todo de manera muy diferente. Y creía que tirando concienzudamente de la reserva se iría diezmando poco a poco la osesión.

Lo mejor, sin ninguna duda, era respetar los ciclos de la naturaleza. Ir en contra de la naturaleza es lo peor que le puede pasar a una persona, porque es muy cansado y caro. Las mujeres están sometidas en ocasiones, y en mayor o menor medida, a algunos ciclos, como el inFLUJO hormonal. El equivalente en los hombres es el ciclo del grumo. Gran parte de los comportamientos humanos se ven interpelados por estos ciclos, al menos en lo concerniente a las necesidades más primarias de la vida.

Pensé en devolverlo todo en EL ACTO. En una obSESIÓN. Irían fuera todos los fluidos y gerMINARÍAN dentro de otro huésped.   

Por momentos, la densidad de la mucosidad aumentaba y los pensamientos se enmarañaban aún más. Estaba ESPESO, como el grumo. Bien pensado, es muy fácil hacer pasar al moco por el grumo. Yo mismo lo he hecho muchas veces, para disimular.

Fui a un compañero mídico y le consulté. No sabía si ir al psiquiatra o al infectólogo, así que fui al de medicina interna, porque de lo que estaba seguro es que el problema estaba dentro de mí.

Me dijo que me faltaba una purga, que era la de (d)escribirlo.

Ahora llego al final, y puedo decir que me encuentro mucho mejor.