CANTO Y MEDICINA GENERAL

Puedo escribir las historias clínicas más tristes esta noche.

Escribir, por ejemplo: “la guardia está estrellada, y tiritan los EPOC reagudizados, azules, a lo lejos”.

El disco de la noche gira en la bomba corazón-pulmón y el perfusionista canta los minutos que quedan de clamp.

Puedo escribir los informes para el balneario más tristes esta noche.

Yo le quise dar el alta y a veces ella también quiso, pero no se pudo.

Yo te curé un poco el cuerpo y el alma, y tú también me remendaste un poco la mía.

Puedo contar que me has dicho en la consulta que vas a colapsar como la Unión Soviética,

que tienes una brida en el alma (ata).

Es tan largo el ingreso y tan corto el tiempo pasado en casa.

Puedo firmar los partes de defunción más tristes esta noche,

poner de causa fundamental que moriste de revolución,

ponerte en causa inmediata que moriste de soledad.

La ausculté tantas veces bajo el aire acondicionado infinito.

Ella me quiso porque no se me cambió de cupo, a veces yo también la quería.

Cómo no haber explorado los traveses de más de su hígado.

Puedo firmar las recetas más tristes esta noche, de cloruro mórfico o así.

Pensar que no la tengo, sentir que la he perdido.

Oír la sala de espera inmensa, más inmensa sin ella.

Y la tira reactiva que vira a dos rayitas rosas, como la conjuntiva se humedece.

Qué importa que tenga que derivarla.

La agenda está hasta arriba y me quedan otros 40.

Eso es todo. A lo lejos alguien se retuerce de dolor. A lo lejos.

Mi alma no se contenta con que la vea el de urgencias.

Como para acercarla mi Diclofenaco intramuscular la busca.

“Mi” enfermera la busca, y ella se va a la sala de curas.

La misma tarde que hace que llegues a menos cinco y tenga que quedarme hasta y media.

Nosotros los de entonces somos siempre los mismos.

Estoy hasta la polla de ser médico de familia, es cierto, pero cuánto me gustaba.

Me pasé la juventud entera para ver un día a mis pacientes de siempre en mi consulta.

De otro. La consulta será de otro. Como de antes mis sueños.

Su síntoma, su anamnesis reposada. Su exploración.

Ya no quiero, es cierto, pero tal vez quiero.

Es tan corta la ilusión por ser médico de familia y tan largos los años haciendo guardias.

Porque en noches como ésta soñaba en que hacía algo provechoso en la medicina de familia,

mi alma no se contenta con haberlos perdido.

Aunque éste sea el último dolor que ella me causa,

y éstos sean los últimos versos que yo le escribo.  

LA MEDICINA ERA ESTO

No se pierdan ustedes esta joya de colección.

Carta del Sr. Presidente del Colegio de Médicos de Salamanca, Dr. Manuel Gómez Benito, en la Revista Salamanca Médica, revista oficial del Colegio de Médicos de Salamanca, número 50, Septiembre-Noviembre 2015.

Tras comentario crítico por twitter la carta dejó de aparecer en la página web, qué casualidad!

Éste es el nivel.

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“SEGURO COLECTIVO DE SALUD PARA MAYORES DE 64 AÑOS.

Dada la oportunidad de poner en marcha un seguro colectivo de salud muy ventajoso para los médicos mayores de 64 años que lo deseen suscribir, de manera voluntaria y sin límite de edad, pongo en vuestro conocimiento el acuerdo al que el Colegio ha llegado, con la aseguradora ASISA, que espero sea de vuestro de interés.

Llegados a esta edad, somos invisibles para los demás. Nada que objetar; somos como los demás mortales. Pero lo que no podemos comprender, ni aceptar, es que hayamos perdido toda posibilidad de ser atendidos en nuestro hospital, en el que hemos trabajado 40 años o más. Pero es así. No es culpa de los médicos que siguen en activo. Un escaso número se acuerda de nosotros. Están agobiados en sus consultorios, con sus listas de espera inabordables, y ni nosotros mismos nos atrevemos a pedir a un favor para una atención médica.

Dispongamos de nuestra propia Sanidad privada. Paguémosla y, sin recomendaciones, ni favores, seamos atendidos por compañeros que defienden, mantienen y prestigian esta Medicina.

El Colegio Oficial de Médicos ha conseguido que la compañía aseguradora ASISA ponga a nuestra disposición sus cuadros médicos locales y nacionales, si bien sólo para consultas diagnósticas y tratamientos médicos, con derecho a todo tipo de métodos complementarios de diagnóstico, según se adjunta en las coberturas. Hasta hoy no existía un seguro de estas características, pues a partir de los 64 años no se hacen pólizas en estas condiciones. Puestos de acuerdo con la citada aseguradora, vamos a ser pioneros en este modelo, y con nuestros cónyuges o parejas disfrutaremos y estaremos respaldados por nuestros colegas en una Medicina que ya se ha demostrado competente, ágil y cómoda.

Urgencias incluidas, incluso en el extranjero (además de otras coberturas), hemos conseguido unas primas rebajadas en un 70 o 75% respecto a las pólizas privadas que al médico mayor de 64 años le permitan ser atendido con la dignidad a la que tiene derecho, sin límite de edad, sin cuestionario de salud, sin periodos de carencia, etc. Si bien dadas las condiciones de la póliza ya descritas, la compañía ASISA cree justo establecer un compromiso mínimo de un año en el mantenimiento de la suscripción. 

Deciros, por último, que cuantos más seamos más reforzaríamos las ventajas para nuestro colectivo médico en una compañía que es cooperativa de médicos y mantiene el compromiso que se adquiere con la firma del acuerdo en todos sus términos. Hasta ahora hemos estado fuera de esta asistencia sanitaria que se hace sin trabas, sin espera y con una atención como los médicos sabemos hacerlo.

Te rogamos que si estás interesado en este servicio, entregues la solicitud lo antes posible en el Colegio”. 

COMUNICACIONES INTERHEMISFÉRICAS

Pusieron los dos cuerpos encima de la cama, de lado, uno enfrente del otro. Se produjo un efecto sinérgico en el que uno más uno era mucho más que dos. Como el efecto que se produce en una sociedad o grupo humano cuya resultante es mucho mayor que la suma individualizada de sus miembros. Del mismo modo, es mucho más una cama de 1,50 que dos de 75. A veces la realidad guarda vestigios de un tiempo ancestral, y la cama conserva las dos almohadas separadas de los tiempos de la prehistoria o de la soltería.

Pusieron los dos cuerpos encima de la cama, de lado, y se enfrentaron como se enfrentan los dos hemisferios cerebrales. Que un cuerpo o un hemisferio sea el dominante y otro el dominado es una construcción social y biológica, respectivamente, pues ambos son perfectamente idénticos, o al menos biosimilares.

Estas estructuras se enfrentan buscando y exponiendo las facetas que las hacen compatibles, como los huesos hacen con las carillas articulares, encontrando la congruencia perfecta.

Hay personas que (se) casan de manera biológicamente determinada, pero el paso del tiempo hace que comiencen a aparecer osteofitos y geodas que terminan haciendo cisco la articulación, y llega un punto que o se pone una nueva o ya no hay nada que hacer, porque acontece la artrodesis del amor.

A veces hay suerte y los cuerpos y los huesos se las arreglan para hacerse con un cartílago o un amante con el que protegerse del paso del tiempo.

Pusieron los dos cuerpos encima de la cama, de lado, y buscaron un modelo biológico para comunicarse. Los hemisferios se comunican con una estructura que se llama cuerpo calloso y unas fibras que (con)forman la cisura interhemisférica. Los humanos se comunican conectando sus genitales a través de unos líquidos más o menos espesos y de ph antagónico. Se establecen flujos. Las facetas articulares se sumergen en el líquido articular. Con el líquido siempre resbala todo más. Eso se aprende bien cuando se bebe, que te da todo más igual.

En ocasiones dos personas que no se deben comunicar lo hacen contra todo pronóstico, y la disolución de una en la otra prepara la de San Quintín. Sucede con las personas de distintas clases sociales que terminan juntos. Le pasa lo mismo que a las aurículas. Cada una está en un sitio con un tabique más o menos grueso que las separa, y que no deja que se mezclen los fluidos. Cuando por una anomalía congénita o social ese muro presenta una dehiscencia, comienza a pasar flujo de un territorio a otro, y la mezcla venosa (sangre azul, aristocrática) y arterial (roja, obrera) anega los dos territorios y se prepara tal cristo que ya no se sabe cuál es cuál. Le haces un ecodoopler a eso y haces petar la máquina.

LA VENTANA

Fui a su casa varias veces a ver a su hermana. Un tumor cerebral, dos meses como mucho. Gran letargia, funciones mínimas, casi nulas. Casualmente vivían al lado mío. Me inquietaba vivir tan cerca y haber permanecido ajeno hasta entonces a esa sucesión dramática de acontecimientos que se desarrollaban tan cerca de mi vulgar cotidianidad, mientras yo hacía de vientre o la colada.

El otro día leí ésto y pensé que ése era mi destino.

Yo también quería vivir todas las vidas. De lo que no estaba tan seguro es si eso podía ser manía o épica. “Uno elige un camino donde hay 100”, dice Juan Gérvas.

En cualquiera de los casos seguí a aquella paciente muy de cerca. Cada noche yo volvía a casa de intentar vivir unas vidas, y según pasaba miraba hacia la ventana de su habitación.

Solía venir tarde y la persiana estaba bajada por lo general. Unas veces a cal y otras a canto. Algótras veces dejaba esos pequeños resquicios por donde se adivinaba la luz. Como esas personas que se cierran en banda pero a las que se les logra ver el interior a través de las costuras o de pequeños resquicios, que dejan no se sabe si un poco voluntariamente. Me encanta tirar del hilo de las personas.

En otras ocasiones la persiana estaba subida, la cortina corrida y la luz dada, como sucede cuando es ya de noche y no lo quieres aceptar… y piensas que aunque tengas que dar la luz, si logras no bajar aún la persiana el día puede continuar, al menos adentro de tu alma y de tu celebro. O como sucede cuando hay que volver a casa después de una buena borrachera y te empeñas en continuar…y piensas que aunque afuera sea de día, si bajas la persiana la noche puede seguir hasta que se extinga en tu alma, en tu celebro o en tu botella.

Dar la luz sin bajar la persiana y sin correr las cortinas en medio de la noche debe ser como salir desnudo a la calle. La noche hace (e)vidente a la luz. Las muelas hacen evidente al agujero que queda en medio porque falta una.

Por el día es diferente, y si tienes corridas las cortinas puedes jugar a estar o no en casa, nadie sabe. Es como cuando estás en el  Skype en la opción de “No disponible” pero en el fondo estás dentro.

Cuando regresaba a casa su luz casi siempre estaba encendida. Llegaba tarde porque una vida nueva es difícil vivirla a las siete de la tarde, pero también a las 4 de la mañana, sobre todo un día de diario, así que hay que calcular muy bien, es muy jodido. A mí me gustan los turistas, los estudiantes y el personal sanitario que hace guardias o turnos porque no distinguen bien los días de diario y los festivos. Siempre me han parecido muy curiosos los días de diario como para dejar de sacarles todo el jugo y el potencial como objeto de análisis, y pasarlos realizando una vulgaridad tan grande como trabajar y no estudiándolos. Me gustan porque esos días la gente es la gente de verdad, y no excepciones de festivo que no llevan a ninguna parte sociológicamente hablando.

Me propuse adivinar en las siguientes visitas el motivo de la luz encendida tan tarde. Me fijé bien (la inspección en Medicina, en Criminología y en la vida es lo primero, sobre todo para visar fármacos) y vi un ordenador en la mesita de estudio contigua a la cama. Pensé que su hermana se quedaba allí hasta tarde y que si no le molestaría a la enferma la luz. A continuación reparé en que cada vez que iba a verla le enchufaba un haz de luz de 1300 lúmenes sobre cada pupila, lo que provocaba la repulsión del músculo constrictor de la pupila que se encogía como una lombriz seguramente pensando: “ya está aquí el hijoputa éste”.

Otras veces la luz que estaba encendida era la del salón, y yo imaginaba una escena cálida de diario y cotidiana, que siempre ansiaba vivir por construirla como apetecible en mi mente. Luego nunca la construía así en el presente de mi casa. Yo sólo era capaz de reconstruir la vida desde fuera. Hacerlo desde dentro me parecía también una vulgaridad. Así me iba.

Siempre que estaba de guardia y salía a hacer domicilios me pasaba eso. Miraba a las luces de las habitaciones encendidas en medio de la noche y era capaz de reconstruir una escena casi siempre deseable. No hay cosa que más me guste que ver una luz de una casa encendida de madrugada e imaginar qué se está haciendo dentro. Es como un voyeurismo antropológico y social. Nunca pensaba, por ejemplo, que era la enfermedad la que encendía la luz, no entraba eso en mis esquemas. Por eso mi paciente y su hermana me los rompían.

La hermana era muy colaboradora y muy digna. Me había pedido que cuando vislumbrara el final ingresara a su hermana para que falleciera en el hospital. Decía que ella la cuidaba lo que hiciera falta, pero que no podría soportar que falleciera en casa.

Yo preví que el fallecimiento se acercaba y la trasladé, pero es difícil a veces atinar con estas cosas. Me sentía mal por si la hubiera mandado muy pronto y luego se tiraba allí tres meses. Les podría generar al servicio así a la bobada un outlier que provocara un cambio en la medida de tendencia central para estudiar la estancia media. Poca broma.

Así que todos los días cuando pasaba, miraba a la ventana esperando una señal. Un día, la persiana bajada transmutó en una ventana abierta de par en par con las cortinas ondeando al viento, que parecía que en vez de entrar desde fuera, salía desde dentro, como en una figuración propia de las películas. Bien pensado supuse que había fallecido bastante antes, pues interpreté aquella apertura como una manifestación de ventilación de todo el (d)olor.

No podía dejar de mirar hacia su ventana todos los días al pasar. Me encontré varias veces con su hermana por la calle y al principio me saludaba con la fascinación y la sorpresa del que descubre que el médico vive cerca. Luego la relación se fue agotando en sí misma porque no había nada más, y llegamos a ese punto en que comenzamos a vivir como un alivio no saludarnos.

Hoy reparé al llegar a casa que ya no había mirado a la ventana al pasar. Me di cuenta entonces de que mi paciente acababa de morir. 

B(A/U)DÚ

Tengo un trabajo de la hostia y mucho tiempo libre en consecuencia. La verdad es que me sobra el tiempo por los cuatro costados y no sé qué hacer con él. Un día me quise hacer el normal y un amigo mío, el Javi, me dejó que le acompañara. 

Me levanté a las 5 de la mañana para ir al MercaSalamanca a por fruta, luego descargamos en la tienda y me pasé toda la mañana aguantando requerimientos infundados de señoras que no tardarían más de 5 años en fallecer. Una cosa muy parecida a la consulta de Atención Primaria. Al final de la jornada fuimos al bar de al lado y tuve que beber tres cervezas, y luego me tuve que cagar en la puta madre de Cristiano Ronaldo siete veces. Llegué a casa fundido y sólo pude que eructar antes de caer rendido en la cama. Ése día llegué a la conclusión de que no me mola un carajo ser normal.

Al día siguiente decidí meterme en una página web de ésas de contactos, para pasar el tiempo. Seleccioné mi ciudad y al primero que vi ahí fue a mi amigo Javi el frutero juas juas. Decidí enseguida que no podía arriesgar mi imagen y mi prestigio profesional exhibiendo mi careto de esa manera. Así que me metí en el perfil de Facebook de uno de mis amigos argentinos y fui tirando de la cuerda secuencialmente hasta llegar a un amigo de amigo de amigo. Me llamó la atención un chico de mi edad, pero bien parecido, que tenía pelo y el perfil en abierto. Tenía como que 6 fotos de buena calidad y además en 3 de ellas salía con un caniche, lo que pensé que daría mucho juego. Las bajé, me hice una cuenta falsa con ellas y comencé a operar.

Me parecía impresionante que un chico argentino diera el pego perfectamente por uno español hasta que no le hiciera hablar. Tuve una duda ética trascendente. Y es si por respeto a la realidad tenía que hacerle hablar en argento o en castellano. Decidí que en castellano porque independientemente de lo cualitativo, en lo cuantitativo los argentinos hablan mucho y yo no tenía ganas esa tarde de oraciones subordinadas. Enseguida me di cuenta de que la mayor parte de la gente que participaba en esa página no tenía estudios superiores, así que tuve que comenzar a escribir adrede con faltas ortográficas.

La verdad es que me molaba la sensación de estar pilotando un cuerpo con mi mente. Como soy tan negado para las relaciones personales, tenía que tener cuidado de no cagarla con ese cuerpo serrano con mi personalidad, así que empecé a comportarme como yo creía que él era. Tuve que parecer orgulloso, seguro de mí mismo, no tener vergüenza de nada y ser un poco gilipollas, que así es como siempre ha sido la gente que ha triunfado en los bares por la noche. Por eso yo nunca me he comido un rosco.

Pensé que igual que se me daba bien desenvolverme en Argentina con la mente española, tampoco debía ser tan difícil recorrer el camino inverso aunque fuera en Internet. De todas las maneras, intentaba hablar lo menos posible y dar las menos explicaciones, como hacen los guapos y los mentirosos, para no cagarla demasiado.

Me moló un montón ver desfilar por aquellos perfiles de la página web a míticos y míticas de mi ciudad y a jovenzuelos irreconocibles ya, pero en su día históricos de mi juventud. Volver a entrar en su vida desde esa posición y pasado tanto tiempo me parecía una cosa realmente fascinante. Una oportunidad que habría que ser gilipollas para dejarla escapar así porque sí, debido a cualquier tipo de prejuicio o salvedad moral. (Menos de 5 contradicciones es dogmatismo, dice @Hibai_). Eso era un grupo Delphi de la vida, con todas las de la ley.

Comencé a observar que había dado en el clavo con mi plan. Todo lo que nunca había conseguido en la realidad y en la pista de baile me salía ahora a pedir de boca. Era la primera vez en la historia de la ciencia que se alcanzaba la significación estadística con un experimento sociológico y por ende cualitativo. Me vine tan arriba que le dejé un mensajito a mi amigo Javi en forma de cebo a ver si picaba jejej. Lo que tenía era muchos problemas para gestionar adecuadamente las historias cuando se acercaba el momento de plantear un encuentro físico. Al igual que triunfaba en las primeras fases, lo hacía fatal ahí, y perdía todo lo conseguido, me temblaban las piernas y me daba la taquicardia como cuando tenía que dar el primer paso yo para besar en mi tierna adolescencia. Que nunca se sabe cuál es el momento ideal. Pasa lo mismo que con la paracentesis.

   

Era tal el desconcierto que tenía que empecé a sentir hasta pena por el chaval argentino. Todo lo que se estaba perdiendo y no lo sabía. Me quedé flipado con Javi, que le entraba al trapo sin dudarlo jajajaj. Le contó al colega argento lo de la fruta y tal, pero muy distorsionado el cabrón, se hizo pasar por mayorista el hijoputa.

Un día que estaba saliente de guardia como hoy, y por tanto fuertemente frontalizado (si no no estaría contando esto ni de coña, vamos) tuve la feliz idea de contactar con el argentino y de decirle lo que estaba aconteciendo. El tío lejos de extrañarse le pareció cojonudo y comenzó a llamarme “loco” todo el rato. Que si loco esto, que si loco lo otro. Decía que era un loco. Luego supe que para ellos y su jerga “loco” es como “flaco”, que yo me hacía ilusiones por mi figura pero que no me llamaba porque lo fuera, sino que es una manera de hablar de allá.

Le dije que íbamos a hacer una prueba más, que yo le iba a mandar unas fotos mías para que las pusiera en allá en Buenos Aires y que se hiciera pasar por mí. Me contestó que vale pero que no me conocía de nada, así que le otorgué libertad de cátedra, a condición de que no se representara a sí mismo, porque en el ligoteo lo diferente y lo exótico siempre es un activo. Como los activos en salud pero en el Badoo.

Yo tenía un plan perfecto trazado. Si todo salía como yo pensaba, mi imagen con su personalidad triunfarían en Buenos Aires y su imagen con mi personalidad triunfarían en España. Para ser fieles a la realidad y como venganza a las contradicciones del amor, decidimos dejar nuestros nombres de pila en nuestros países de origen, para que “nuestro nombre no se borre de la historia”, en un homenaje callado a las 13 Rosas totalmente sacado fuera de contexto y por el que podías perder la carrera como escritor y quizá como político por un puto desafortunado símil como ése en un relato tan distópico como éste.

Yo le iba ofrecer venir a España, a mi casa, a cerrar todo lo que yo le había dejado pendiente, la mayor parte para llegar y besar la santa. La idea era que yo también fuera a la suya. La historia era que él vivía con sus padres, así que a ver cómo lo justificábamos ante ellos. Le propuse que dijéramos que íbamos a hacer intercambio de estudios.

“Si yo no estudio”, me dijo.

“Bueno joder… pues un intercambio cultural….”, le dije yo. En el fondo él vivía en un sitio de la periurbana de Buenos Aires que se llama “Lomas de Zamora” y yo vivo al lado de Zamora.

La cosa es que me comenzó a gestionar el perfil con mis fotos en Buenos Aires y la cagaba todo el rato porque iba el tío y escribía con asento y con jerga: “diosito”, “poronga”, “el Papa es montonero”, “uuuuhhhhhhh, qué lindo”…. en fin… y todo el mundo se daba cuenta de que era un camelo.

Así que yo que quería volver a Buenos Aires me quedé en Castilla y León. Casi igual. En cierto modo la siberia de los Campos de Castilla podría asemejarse a la Patagonia, pero no sé bien por qué pero no es el caso.

Así que me tocó alojar a mi nuevo amigo argentino en la casa, cocinar para él y distraerle y además de todo ver cómo triunfaba el cabrón. Además tuve que ir a buscarle sorrentinos, que en España son jodidísimos de encontrar.

En el momento de quedar con las chicas se producía una discordancia entre lo visto y leído y que luego él hablara argentino. Unas veces eso se salvaba estupendamente y otras hacía estropear todo. Le tenía que recordar todo el rato que hablara con faltas de ortografía.

La verdad es que me tenía muy quemado toda esa situación, estaba hasta los huevos.

Así que le agarré un día por banda y lo llevé de litros como en los tiempos de la Universidad. Nos agarramos los dos una buena cogorza, pero sobre todo él. Yo mantuve un poco de control para ejecutar mi último plan. Cuando el argento estaba bien templao avisé a Javi, que se quedó flipado cuando le vio junto a mí. Yo me hice el borracho como que no me enteraba de nada. Les dejé a los dos en mi casa. Aquella noche me fui a una pensión. Nunca supe nada de lo que pasó, ni quise saber jajjaja. 

OSTEOPOROSIS Y ALREDEDORES

Unas palabras sobre Osteoporosis y alrededores con las compañeras y compañeros de Río de Janeiro

LA GÁVEA

Memorias completas de un médico de familia español en Río de Janeiro, Brasil.

"Yo le decía que me hubiera gustado que igual que la chica en la que Sabina se inspiró para escribir “Con la frente marchita” en Argentina era montonera, fantaseaba con que ella fuera del “Comando Vermelho”, pero no era el caso.

A cambio, le prometí escribir una canción para convertirla en la Garota de Copacabana como imagen especular de la de Ipanema, pero se ve que la letra me está saliendo un poco larga.

Y ya no me queda más tiempo. Me tengo que ir ya. Yo no tengo el tiempo, la tranquilidad, la paciencia y la insistencia de Lula. Yo soy un bala perdida en España y eso lamentablemente es una cosa muy seria en Río. Sólo me queda un último segundo para recordar su piel crocante y peluda como la del frango. Para recordar que ella pensaba que se trataba de una lucha de lenguas pero en realidad era la lucha de clases. Para que (me) inspirara con su nariz carioca en mi pecho. Para decirle que es una piedra angular y preciosa en mi vida.

Sólo me queda besarte por última vez en Cinelandia. Prometer llevarte a Disneylandia. Besarte en los morros. Sacarte del planeta tierra con el platillo volante de Niemeyer. Esperarte media hora más en la librería del CCBB. Esperarte con la urgencia de las parejas que aguardan habitación en el hall de los moteles. Tocarte con la tristeza del pianista del shopping no Leblon. Espiarte a través de los espejos en el Colombo. Hacerte enfadar por dejar goteando el filtro del agua gelada. Beber agua de la canilla para hacerme el valiente. Prepararte el café de mañana y el de pasado mañana. Aparentar que me encanta la Bossa Nova. Pasarme tu hilo dental por mi boca. Obtener la mirada censora por repetida del taxista en el espejo retrovisor por progresar demasiado. Derretirme cuando colocas así la lengua y los dientes y me dices gatinho. Hacerte un arrastrón para robarte el corazón. Hurtarte el alma y un beso en cada semáforo en rojo. Emborracharnos de barra en barra hasta llegar a la de Tijuca. Ser tu pan de azúcar y de queso. Enamorarme de ti, de Río y de Brasil con la misma que intensidad que Don Joao.

Y finalmente secesionarme de todo con la misma tranquilidad que lo hizo Brasil del imperio portugués, para continuar adelante".

La gávea from Rober Sánchez

HISTORIAS DEL KRONEN

Debes de tener unos 47 o así. Ayer llamaste otra vez. Hacía que no nos veíamos. La última vez hace un año. Tu madre se estaba muriendo aquella noche. Macuerdo que estaba de mala manera con una infección respiratoria, con ruidos de secreciones, disnea y los labios morados. Le casqué todo lo cascable. Las buscapinas, corticoides, una ampolla de mórfico y hasta el midazolam. Supuse que si pasó de aquella noche debió fallecer en los siguientes días.

Tu madre tenía una demencia severa desde hacía 11 años. Aquella noche lloraste mucho, macuerdo.

Esta vez volviste a llamar y no supe que eras tú hasta que te vi en el recibidor. No esperaste y te pusiste a llorar ya en el jol en cuanto me viste. Me di cuenta enseguida de que tu madre no había muerto. Que había pasado un año entero y que no había muerto.

Tu madre lleva 11 años sin conocer a nadie. Se mea y se caga encima y no habla. Tiene los ojos cerrados. No siente ni padece. Tú tenías un trabajo y lo dejaste por cuidarla. Llevas 11 años sin trabajar, cuidándola. Eres hija única de esas familias que no tienen familia cercana y que la lejana vive toda a tomar por culo. No tienes a nadie que te ayude. Te pasas 24 horas prácticamente a pie de cama.

¿Cómo haces para ir a la compra? te dije. La tengo que dejar sola. Subo rápido.

Tu padre vive, está muy cascado de las piernas y de no sé qué, pero rige algo todavía. Lo tienes desde hace poco en una residencia en un pueblo de la provincia, porque es más barato.

¿Por qué no la llevas a ella allí? No tengo dinero. Pide la ley de dependencia. Me dan 400 al mes y tiene una pensión de 600. Las residencias de la ciudad me cobran todas más de 2000 y no tengo dinero. No trabajo.

Me entra el ansia nacionalizadora, de ésa que si te dejan nacionalizas todo en el próximo minuto.

Comienzo a hacer cálculos y veo alguna posibilidad, pero quién soy yo para decirte a ti cómo tienes que hacer las cosas. Sin conocerte, sin conocer a tu padre. Y sin conocer detalles que probablemente invaliden mis propuestas salvadoras de 3 minutos de evolución.

Alguna solución tiene que haber, habla con la trabajadora social. Ya he hablado. Habla con tu médico de familia. Ya he hablado.

¿Cómo come ella? Le levantas la camiseta y me enseñas la PEG. ¿Y esto? te digo. Se lo pusieron en el hospital hace dos años y medio. Cuando me ves la cara me cuentas que el médico no te preguntó, que se la puso y fuera.

Se me acaban los cartuchos. Tú lloras y lloras. Ya no sé qué hacer, dices.

Lo que te voy a decir no sé si es correcto o legal pero sabes que lo único que puedes hacer es dejar de darle comida por la PEG. Ya lo he pensado, me dices.

Acto seguido me doy cuenta de que debes de contar con la aquiescencia del médico de familia y la enfermera para que le pongan unos sueritos o algo. Dos actores más en la película ya dificultan más las cosas, supongo.

En ese momento quiero ser de nuevo médico de familia que pasa consulta aunque sólo sea para consentir, facilitar y proteger ese tipo de decisiones.

Cuando vuelvo al centro se lo comento a una compañera. Qué dices, me dice, y con qué cargo de conciencia se va a quedar luego la pobre mujer.

Ah, claro, el cargo de conciencia.

Piénsalo, te digo en el jol. Tú sólo lloras. Sé que no lo vas a hacer.

Meto el maletín en el coche de un golpetazo, piso el acelerador a tope y arranco a toda hostia, como en Historias del Kronen. 

TÉCNICAS DE SALUD

"No podía sino hacer un análisis de esta regresión, que no me parecía logística. Creo que se trataba de un amor variable. De un muestreo por conveniencia. Comenzamos enseguida con la desviación típica de las parejas. Te diste cuenta rápidamente de que aquello no era normal. Me explicaste tu teoría de que habíamos llegado al límite central. Que ya no quedaba más confianza para este intervalo. Que querías más grados de libertad. Que tenías una hipótesis y un plan alternativos. Que yo no era significativo para ti. Que no tenía sensibilidad. Que parecía optimista pero que en el fondo era un falso positivo".

http://www.sietediasmedicos.com/zona-franca/opinion/item/5502-tecnicas-de-salud#.VaaX1fntmkp

NOCHES DE GLORIA

Reconozco que acepté ese trabajo para hacer guardias yendo a ver a los pacientes a los domicilios porque era la última oportunidad que me quedaba de salir por las noches. Uno de los signos patognomónicos de la treintena es que a la vez que la noche pierde interés como campo de batalla y/o mercado del amor, la vida se va convirtiendo en algo en cierto modo decadente, probablemente mediante una relación causal entre ambos acontecimientos. A los treinta se renuncia a la población diana para, mediante los criterios de inclusión y exclusión, quedarte con la población accesible, y al final conformarte con una muestra elegida mediante un muestreo no probabilístico, a conveniencia. Pasas de tomar Chi(vas al) cuadrado en las discotecas a tomar por las tardes tés de Student.

http://www.sietediasmedicos.com/zona-franca/opinion/item/5091-noches-de-gloria#.VPXqNfmG-3I

HIP, HIP, HURRA !!!

Érase una vez un ensayo clínico que quería estudiar si el fármaco Risedronato disminuía la incidencia de fractura de cadera.

Se diseñaron dos grupos de tratamiento. El grupo 1 incluía a mujeres de 70 a 79 años con algunos factores de riesgo (se pueden consultar al final) y el grupo 2 incluía a mujeres mayores de 80 años que tenían unos factores de riesgo similares.

En cada uno de los grupos darían a un tercio de las mujeres Risedronato 2,5 mg, a otro tercio 5 mg y a otro tercio placebo. Analizarían durante tres años cuántas facturas de cadera se producirían en cada uno de los grupos.  

Si el fármaco funcionara era de esperar que las pacientes que tomaran Risedronato se fracturaran menos la cadera en los tres años que duraba el estudio que las que tomaban placebín.

Había una cosa que parecía curiosa, y era que Risedronato (Actonel) no existía en formulación de 2,5 mg, sino sólo en 5 mg. No parecía tener mucho sentido gastarse una pasta para hacer un estudio multicéntrico (183 centros) a lo largo y ancho del mundo para poner a prueba una dosis de un fármaco que no era la propuesta comercializada y que además era inferior en dosis. Pero bueno.

Resulta que cuando hacen esa comparación a tres no les salen los resultados que esperaban, y entonces dicen en el ensayo que la “incidencia de fracturas fue menor a la esperada” y que casi que mejor van a poner a comparar a todas las pacientes que toman Risedronato 2,5 y 5 mg juntas contra las que toman placebo.

Por tanto, ahora realizan una comparación de dos tercios contra un tercio, sin explicar si se va a aplicar alguna medida estadística correctora para evitar esta asimetría en los grupos.

Resulta que cuando se mira a ver qué pasa en el grupo 1, podemos observar que las mujeres que toman Risedronato (2,5 mg+ 5 mg: qué remedio!) se fracturan la cadera el 1,9 %, y las que toman placebín el 3,2%. La comparación es estadísticamente significativa (P=0.009). En el capítulo de la magnitud del efecto podemos hablar de una Reducción Absoluta del Riesgo del 1,3. El tratamiento disminuye en un 1,3 % la incidencia de fracturas en pacientes de 70 a 79 años. O para simplificar, si tienes de 70 a 79 años y tomas una pastilla al día durante 3 años tienes un 1,3% de riesgo menos de tener una fractura de cadera que una mujer que no la toma.  O que de cada 100 pacientes que toman el fármaco se evitan 1,3 fracturas de cadera. El número necesario de pacientes a tratar para evitar una fractura de cadera sería 1/0,013=77. Se necesitan tratar 77 pacientes para evitar una fractura de cadera.

En el grupo 2, la incidencia de fracturas en las pacientes de 80 años y más que toman Risedronato fue del 4,2% y de las que toman placebín del 5,1%. Las diferencias no son estadísticamente significativas (P=0.35).

(En la comparación global de los dos grupos Risedronato 2,8 y Placebo 3,9%, P=0.02, RAR 1,1%, NNT 90).

Es decir, que se diseña un ensayo clínico y los resultados no salen favorables al fármaco en ninguno de los casos. Se rediseña para desfacer el entuerto y en uno de los dos grupos sigue sin salir y en el otro sale, pero, digamos, por la mínima.

Este estudio ha sustentado y sustenta la evidencia con la que se indica Risedronato para la prevención de fractura de cadera.

Y además: es aleatorizado pero no se especifica el método de aleatorización, no se habla del cegamiento, se pierden aproximadamente un tercio de los pacientes y no se especifican las causas, de los seguidos un quinto aproximadamente no se adhieren al tratamiento y no se especifican las causas (la adherencia del total de pacientes en el estudio fue del 50%, un dato paupérrimo, en consonancia con el dato de otros estudios. Y eso que se sabían "vigiladas"!, no quiero pensar lo que debe pasar en la "vida real"), y se proporciona una información muy escasa sobre efectos secundarios no mostrándose la mayor parte de los datos en este apartado.

Y a cambio nosotros: no sólo tratamos las pacientes propuestas con esta débil o nula evidencia, sino que además:

-          tratamos a mujeres mucho más jóvenes que las del estudio cuando es sabido que la edad es uno de los factores que más poderosamente influye en la incidencia de fracturas en general y de cadera en particular.

-          tratamos a mujeres españolas cuya incidencia de fractura es mucho menor que la de los países donde se realizó el estudio (Norteamérica, Australia, Nueva Zelanda, Europa).

¿Quién financió este desaguisado? ¿A que no lo adivinan?

Además de eso, los autores reconocen honorarios por investigación, charlas y consultoría de las compañías Procter and Gamble y Aventis Pharma.

El estudio se conoce popularmente como HIP (cadera, en inglés).

HIP HIP HURRA ¡!!!!!, pues.

Nota: El grupo número 1 incluía a

1.       Mujeres de 70 a 79 años (5445) con:

-       Tscore en fémur – 4 o menor ó

-       Tscore en fémur -3 o menor más un factor de riesgo que podía ser:

o   Dificultad para levantarse.

o   Dificultades en la marcha.

o   Caída previa que provocara algún daño relevante.

o   Un puntuación de 5 o menos en un test que evalúa la destreza psicomotora (Clifton Modified Gibson SpiralMaze test).

o   Tabaquismo en el momento actual o en los 5 años previos.

o   Antecedente familiar de fractura de cadera.

o   Antecedente personal de fractura de cadera.

o   Longitud de la cadera al eje axial de 11.1 cm o mayor.

El grupo número 2 incluía a:

2.       Mujeres de 80 años o mayores (3886) con:

o   Uno de los factores de riesgo explicitados anteriormente ó

o   Tscore femoral menor de – 4 ó

o   Tscore femoral menor de – 3 + longitud cadera-eje axial mayor de 11.1 cm.

El número total de mujeres que participaron en el estudio fue de 9331.

El estudio fue publicado en 2001 en el Niú England:

McClung M, Geusens P. Effect of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women. New Engl J … [Internet]. 2001 [cited 2015 Feb 11];344(5):333–40. Available from: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200102013440503

“NO TE VA A DOLER”: UNAS CUANTAS RAZONES POR LAS QUE DEBES OPONERTE A LA IMPLANTACIÓN DE LAS UNIDADES DE GESTIÓN CLÍNICA EN LA SANIDAD DE CASTILLA Y LEÓN.

1.       La decisión no se tomó de abajo a arriba sino de arriba a abajo.

El 30 de Julio de 2013 se firma en el Palacio de la Moncloa con el Presidente del Gobierno presente un acuerdo entre el Ministerio de Sanidad y diversos “agentes” que se arrogan la representación del sector sanitario sin que nadie los haya designado para tal negociación, un pacto de “sostenibilidad” del sistema sanitario para “protegerlo” de la tempestad. Entre otras cosas va en el paquete la constitución de Unidades de Gestión Clínica (en adelante UGC) como manera de organización del sistema a partir de entonces.

Los interlocutores lo integran la Organización Médica Colegial (recordamos que la colegiación en España es obligatoria), la Federación que agrupa a las archimanipuladas Sociedades Científicas, CESM (sindicato), CEEM (estudiantes), Decanos de las Universidades, Especialidades médicas…

La Organización Médica Colegial, que se había caracterizado en otras ocasiones por una verdadera defensa de los intereses de los médicos y del sistema sanitario, en esta ocasión se pone a defender los intereses de la Administración. Por qué será.

La primera alta traición al sistema sanitario de nuestra historia contemporánea fue la del PSOE con la ley 15/97, la segunda es ésta.

El otro día, por ejemplo, el Colegio de Médicos de Salamanca programó dentro de unas jornadas de Actualización Terapéutica en las que se dan créditos y en las que la asistencia es obligatoria para conseguirlos, un acto de propaganda de la Consejería sobre Unidades de Gestión Clínica que fue prácticamente una rueda de prensa y una rendición de pleitesía. Lo podéis ver en su página web.

Creo que ya no hace falta explicar que cuando en los textos normativos se habla de proteger, de no tocar, de garantizar la sostenibilidad… de lo que se habla es en realidad de cambiar la condición de asegurado, de quitar medio millón de tarjetas sanitarias a personas que antes la tenían, de proscribir las sustituciones enfermeras, de darle la gestión de los servicios sanitarios a empresas, de seguir derivando pruebas y lista de espera a la sanidad privada etc etc.

Se aplica así la doctrina del shock: aprovechar un momento de máxima debilidad para realizar intervenciones y cambios en el sistema sanitario impensables en un momento de normalidad.

El poder funciona habitualmente como un rodillo y tiene sus estrategias para la imposición. Por ejemplo, ahora ya estamos hablando aquí del cómo, sin apenas haber hablado antes del por qué.

2.       Lo local queda diluido en lo nacional.

Del punto anterior se deduce que no son los problemas de la Sanidad castellanoleonesa ni sus peculiaridades (dispersión geográfica, multitud de municipios con menos de 500 habitantes, envejecimiento de la población…) lo que viene a intentar solucionar el Real Decreto que regula la implantación de las Unidades de Gestión Clínica. No es que digas que hay un síntoma “x” y le tenemos que aplicar este tratamiento, sino que se utiliza un antibiótico de amplio espectro no sin saber cuál es el microorganismo causante, sino sin haber indicio de infección alguno.

Han recibido una orden y ahora hay que ver cómo se articula en las diferentes autonomías y con qué procedimiento, que dependerá del estilo y de la audacia de los que gobiernan y la organización y la lucha de los que están enfrente (la correlación de fuerzas).

Una vez más, y esto es seña de identidad de esta región, viene desde Madrid la política ya envuelta al vacío para abrirla aquí.

Si algo tenemos de bueno en estas tierras mesetarias es la austeridad, y el miedo a los cambios, el conservadurismo sociológico, que en este caso nos beneficia.  Así que el Consejero y su estilo, templado, que no le gusta meterse en demasiados berenjenales, como a la derecha castellana, y que se había pronunciado a favor de una gestión de provisión pública en contraposición a la de Madrid, ha definido dos atributos que va a condicionar la implantación de manera tal que vamos a ver sus consecuencias a lo largo de este texto: voluntariedad y progresividad en la constitución de las UGC.

3.       ¿Por qué implantarlas entonces?

La respuesta última y real es la que hemos ido desgranando en los dos puntos anteriores (“porque nos lo han ordenado”), pero como algo tienen que decir los súbditos que deben implantarlas, pues es: “lo que está claro es que así no podemos seguir”, “las cosas van cada vez a peor”, “la sanidad no es sostenible” “no nos podemos permitir este sistema sanitario”. Normalmente este argumento no es pronunciado por la Consejería porque ellos son directamente responsables del desastre, sino puesto en la boca de algunos de los entusiastas médicos candidatos a Coordinador de alguna de ellas, o en algún directivo de la salud del organigrama técnico etc…

Este argumento tiene dos trampas: la primera es la de la táctica consabida de que para vender un servicio público lo primero es deteriorarlo para que los usuarios y los profesionales perciban la venta o la radical transformación como una necesidad inaplazable, y la otra es hacer como si la solución a todos esos problemas no pasaran por su mano y fuera un suceso inevitable.

Son conocidos los problemas que tiene el sistema sanitario, que son unos cuantos pero no tantos, y que todos sabemos que se solucionarían con voluntad y ganas de hacer bien las cosas.

Resulta muy curioso que los entusiastas de las UGC reclaman la gracia y la primacía de la gestión clínica dentro de la Unidad, pero no consideran en ninguno de los casos la gestión (en verdad a menudo ausente) como forma de perfeccionar el sistema existente.

Es el típico argumento tramposo: nosotros o el caos.

4.       Consecuencias derivadas del cómo.

Aquí nos obligan a ello y no se puede decir que no (en teoría, ya veremos a ver), pero la Consejería ha decidido que no hay prisa, al revés que en Madrid, donde se quiso hacer deprisa y corriendo y tuvimos la suerte de que muy chapuceramente, y así:

1.       Se constituyen unas cuantas, las que quieran voluntariamente. Hay algunos entusiastas de la aventura y también muchos pelotas de la Gerencia, así que se puede comenzar por sus centros. Es fundamental el rechazo del personal de esos centros seleccionados para que la iniciativa no prospere. Evidentemente ellos lo saben, así que la Consejería se va a encargar de mimar mucho a los proyectos piloto, que no les falte de nada y que los trabajadores estén muy contentos (como Lasquetty con Capio), para que pueda avalar con esas experiencias exitosas la progresión en la implantación.

El campo de la gestión sanitaria es complejo porque hay que contar con muy diferentes actores con muy diferentes intereses, y no hay cambio que se pueda hacer sin la conformidad de los profesionales; y ésto, que Lasquetty parecía ignorar, lo saben en Castilla y León, donde en vez de gomina llevan boina, pero hay cosas que hacen mucho mejor.

2.       Se constituyen de mentirijilla, aunque aún ignoro si esta estrategia de implantación es para que entre con vaselina o porque el plan real es marear un poco la perdiz ya que hay que cumplir con el mandato del Gobierno central pero en el fondo no hay voluntad. De todas maneras no parece el momento ideal 5 meses antes de las elecciones.

Digo que es de mentirijilla porque es sabido que para constituir una verdadera Unidad de Gestión Clínica tienen que cederse dos competencias básicas: la gestión económica y la gestión del personal.

Según el Real Decreto, las Unidades irán adquiriendo competencias crecientes en distintas fases, si superan unas evaluaciones y unos requisitos.

Es posible que aunque no inicialmente, se termine cediendo estas capacidades a las Unidades, pues si no no hay autonomía que valga.

¿Qué implica la gestión económica autónoma?

-          Pago por objetivos. Aunque dicen que las UGC estimulan el profesionalismo médico, nada más lejos de la realidad, ya que el pago por objetivos es un completo desprecio al mismo. Por no comentar que los objetivos en sanidad y los resultados en salud no siempre están en relación estrecha con la actuación propiamente sanitaria.

Se quiere hacer pasar como justicia laboral el pago por objetivos cuando es una falacia. Si se quiere hacer justicia con los trabajadores para castigar al que no trabaja (si es que hubiera alguno) no es necesario el pago por objetivos, sino la sanción al que incumpla sus obligaciones.

El pago por objetivos es una manera de estimular la competitividad y construir un mercado interno, lo que no deja de orientar el sistema sanitario hacia la empresa.

Eso por ser bien pensados y considerar que el bonus vendrá en forma de pago por objetivos y no en incentivos por ahorro (menos derivaciones, menos pruebas diagnósticas etc etc).

En la citada charla del Colegio de médicos de Salamanca, comentaba el Jefe de Servicio de Cardiología que para acreditarse se deben conseguir 3 objetivos básicos: un índice de mortalidad ajustada por riesgo menor que otros centros, que los pacientes tengan el informe de alta en el momento de la misma y que la tasa de reingresos sea menor que en otros centros. Cualquiera sabe que el acontecimiento del reingreso en un servicio está relacionado con una multitud de factores de los que el facultativo no es directamente responsable y que no puede controlar, se me ocurre pensar en la adherencia terapéutica, clase social, cultura, conocimientos y manejo del paciente y familia, ámbito rural…También queda claro que cuando tienes que cumplir con un objetivo, aunque el paciente es lo primero y seas muy profesional, la realidad es que los incentivos (o en este caso el cumplimiento de objetivos sin incentivos) definen la conducta, y ya la decisión de reingresar al paciente o no no será del todo clínica, sino clínica y gerencial, con lo cual nos vemos en la paradoja que de vino la gestión para ayudar y hacer más fuerte a la clínica y al final la pura clínica se ve entorpecida e influenciada por la gestión.

En este hilo del profesionalismo comentar que tras la constitución de la Unidad de Gestión y aunque de la misma manera parezca paradójico, el profesional va a perder gran parte de su autonomía clínica, pues se verá supeditado a los objetivos que la Unidad de Gestión Clínica apruebe y al criterio de su coordinador que podrá dirigirle hacia una serie de actividades (aquí se hacen ecos, pones la consulta de tabaquismo, constituyes un programa de cirugía menor…) que se podían hacer antes, pero de manera libre. También va a dañar gravemente la autonomía clínica la gestión por procesos.

Este concepto de la gestión por procesos viene de la aplicación de técnicas empresariales al mundo de la Medicina. Una de sus principales características es que se basan en la satisfacción del paciente. Otra es que están orientadas a la repetición y estandarización de los actos, con la idea de que a más repetición de los mismos los resultados serán mejores. Esta idea tiene dos puntos oscuros:

o   Los actos en Medicina y Ciencias de la salud en general son complejos, pues complejos  y diferentes son los pacientes, y la variabilidad de la práctica clínica es consustancial a la misma.

o   Ideas como los protocolos de prescripción que se comenzaron a popularizar en la Comunidad Valenciana, junto a esta propuesta de los mapas de procesos y la gestión por procesos atentan contra el corazón mismo de la Medicina y de la autonomía profesional, que deviene en una suerte de cadena de montaje.

¿Qué implica la gestión de los recursos humanos autónoma?

-          A partir de este momento las condiciones de los trabajadores quedarán circunscritas a dos ámbitos de decisión, regulación y negociación.

Por un lado el del Sacyl, como lo venía siendo hasta ahora, pero por otro lado el del Coordinador y el Comité Clínico de la Unidad, que tiene potestad para tomar decisiones sobre las condiciones laborales.

En el ejemplo clásico, el trabajador tiene una jornada por ley de 37,5 horas semanales que no puede ser negociada. Pero si por ejemplo el Jefe de Servicio o Coordinador decide que para ser más eficiente hay que abrir la unidad por las tardes porque hay que hacer cateterismos o porque hay que abrir una consulta de no sé qué…. éste tiene la potestad de que el horario del trabajador se prolongue por la tarde, mientras no supere su jornada de trabajo.

No es una interpretación mía, sino que lo dijo directa y claramente el Consejero.

El trasfondo filosófico que debe regir es que no todo es la eficiencia cuando se trata del trabajo de los seres humanos, y que el trabajo no es más que un medio, no un fin en sí mismo.

Claro que la organización sanitaria debe ser un germen de conocimiento y orientado al paciente, pero eso no está reñido con que por muy médicos o enfermeras o auxiliares que seamos no levitamos, vivimos en el planeta tierra, tenemos derecho a una vida familiar como todo el mundo, y que el trabajo no deja de ser para nosotros como para todos la base del contrato social con el que adquirimos la vinculación con la sociedad. Eso no está reñido con la vocación ni con la dedicación absoluta a nuestros pacientes. A nadie le impiden dedicarse en su tiempo libre a prolongar su jornada cultivando sus inquietudes profesionales, pero no se puede obligar a los demás ni regular por ley la tiranía.

De esta manera el Sacyl generaría un mecanismo para evitar parte de la negociación del trabajador-empresa que se hacía fuera con la negociación colectiva, para pasar a una negociación individual jefe-trabajador donde todos ya sabemos de su asimetría y de cuál es la parte más débil que a todas luces saldrá perdiendo.

Decía el Jefe de Cardiología que al final con un poco de insistencia, siendo razonable y explicando las cosas como son había conseguido un resultado exitoso en las firmas de los trabajadores de su servicio. Jus, jus… no mira, es que eres el Jefe de Servicio y estás ejerciendo un poder sobre los trabajadores que impide que la decisión se tome de manera libre.

El Consejero critica a los sindicatos porque dice que no se han dado cuenta de que igual que los políticos y los gestores les van a ceder competencias a los clínicos, los sindicatos tienen que ceder parte del poder de representación a los clínicos. Eso supone, como digo, deslocalizar la negociación colectiva y llevarla a cada centro de trabajo, el fin de los derechos laborales.

De todo lo expuesto se deriva una consecuencia clara, que es la fragmentación del sistema sanitario. En Castilla y León se dará por ración doble.

Por un lado la intrasistema de Unidades de Gestión Clínica, con distintas Unidades con distintas misiones y valores (centralidad de la gestión). Esto se hace patente sobre todo en Atención Primaria, donde dependiendo del Centro de Salud al que vayas disfrutarás de unas prestaciones u otras, de unos objetivos u otros (decididos por otros, claro). Puedo aceptar que esto ya pasaba de alguna manera anteriormente, pero no era ratificado y protocolizado por la Coordinación del Centro como pasaría con las UGC, sino que era combatido pero a la vez comprendido.

Por otro lado, se establecerá una brecha entre los Centros de gestión clásica y las Unidades de Gestión Clínica. También acepto que eso sucede en Comunidades Autónomas donde la asistencia está fragmentada en hospitales de gestión pública y otros de gestión privada.

¿De qué manera se paga este desaguisado? Con los resultados en salud (y con los costes en algunas ocasiones).

En Medicina y en Gestión y Política Sanitaria y hasta en la vida en general, es posible que podamos tener pocas certezas, pero algunas tenemos. Si hay algo que la historia y los sistemas sanitarios de otros países nos enseñan (especialmente los latinoamericanos) es que sólo hay tres formas de aumentar los resultados en salud y disminuir los costes: más participación e intervención del Estado en el sistema sanitario, más y mejor Atención Primaria y menos fragmentación.

Los nuevos gurús de la Gestión presentan esta nueva forma de organización como una novedad (mintiendo a sabiendas), cuando ya está más que ensayada en Latinoamérica y en países como Argentina que ¡¡Oh casualidad!! fue puesta en marcha en los salvajes gobiernos neoliberales de Carlos Saúl Menem, con resultados desastrosos. En aquella experiencia era fundamental la facturación interunidades hospitalarias, que funcionaban prácticamente como empresas autónomas dando forma a lo que los economistas (liberales) de la salud llaman el hospital federal, un gran anhelo suyo. El mercado puro y duro.

Yo siempre digo que es mucho menos peligroso para un sistema sanitario público un médico que sabe algo de gestión pero que anda un poco perdido, que un economista que se ha hecho cuatro máster de gestión sanitaria y que no tiene idea de Medicina porque en su vida ha visto a un paciente, que son precisamente los que han creado e importado este modelo.

Recetas para calzar las UGC en el sistema sanitario de IESE (prestigiosa Escuela de Negocios vinculada a la prelatura del Opus Dei):

-          Analizar la situación y elaborar un plan de desarrollo.

-          Crear un nuevo marco legal que regule las UGC y agilice su implantación.

-    Lanzar una experiencia piloto de cuyo éxito dependerá la credibilidad del proceso y la creación del “efecto arrastre”.

-          Identificar y formar a los líderes y a personas clave de las UGC para extender el modelo.

-   Prever un modelo de incentivos que reconozca el cambio de rol de los profesionales.

-          Involucrar a todos los colectivos, crear equipos multidisciplinares y establecer programas de cohesión para fomentar el trabajo en equipo.

-          Realizar una comunicación adecuada y continua para facilitar el cambio cultural que exige la transición hacia el cambio de modelo de gestión.

¿A qué os va sonando esta canción? Por cierto, en 2013 esta Escuela de Negocios redacta un informe (AMPHOS) para desarrollar un plan estratégico de implantación de las UGC en España. ¿Quién lo promueve? La compañía farmacéutica Abbvie… ¡Coño, qué casualidad!

Dice el…	Dice el Real Decreto…
Consejero: “Seguro que en la Sanidad vamos a seguir gastando más” (1:01:11), “pero ya que vamos a gastar más que lo hagamos aumentando los resultados en salud, para lo cual las UGC son la vía para lograrlos y medirlos”. “La finalidad de la gestión clínica no es el ahorro, se producirá o no” (13.12)	“orientando la actividad de las Unidades de Gestión Clínica hacia los resultados en salud, el control de los costes sanitarios y la mayor eficacia”.
La realidad: las UGC van a crear una fragmentación evidente en el sistema sanitario, ideal muy liberal, contrapuesto a la homogeneización del sistema	“así como favorecer la accesibilidad y la continuidad de la atención reduciendo su fragmentación”
Dicen que las condiciones de los trabajadores no van a cambiar y que van a seguir sujetos al mismo régimen	“Este nuevo diseño organizativo persigue fomentar la capacidad auto-organizativa de los profesionales dotándoles de niveles adecuados de autonomía y responsabilidad en la toma de decisiones clínicas e impulsar la agrupación funcional y eficiente de los profesionales” (ya me dirás tú cómo se agrupan espontáneamente en Atención Primaria por ejemplo si no son laborales o si no trabajan para una empresa).
En la presentación que pone el Jefe de Servicio de Cardiología: poco menos que parece que las UGC van a solucionar todos los problemas, que son maravillosas y que por ejemplo se iban a cumplir unos objetivos entre los que incluyen docencia e investigación del personal. Estupendo, se entiende que a partir de ahora los médicos de familia dedicarán un 20% de su jornada a docencia e investigación, en vez de ver 50 pacientes que ocupan las 7 horas, verán 15 menos para realizar esas actividades, tendrán que contratar a un profesional más cada cuatro, como tienen autonomía podrán hacerlo…	“Como ya se ha señalado, el modelo organizativo que se regula responde, entre otros, al principio de racionalización de la organización, razón por la cual la creación de Unidades de Gestión Clínica, en ningún caso, supondrá incremento de puestos de trabajo y aumento de la estructura orgánica de la Gerencia Regional de Salud”.
Consejero: “no he hablado para nada de incentivos” (13.12)	“el Programa de Gestión Clínica tendrá un presupuesto asignado a objetivos y podrá tenerlo también para incentivos ligados a la consecución de los objetivos establecidos en el citado Programa”.
Yo: una de las características de las UGC es la personalidad jurídica de las mismas, la corresponsabilidad de los profesionales basada en el riesgo, por supuesto que también económico	“La búsqueda de la mejora continua, que preside este nuevo sistema de organización, determina que el nivel de autonomía alcanzado sea en todo caso temporal y revocable en función de los resultados obtenidos en el mismo”. (vaya corresponsabilidad de cartón, que si fracasas o haces algo que no le gusta a la Gerencia tienen la capacidad de apartarte) “Las Unidades de Gestión Clínica son unidades orgánicas sin personalidad jurídica propia dotadas de autonomía para la organización y la gestión pública de los recursos humanos, materiales y económicos que se les asignen, para la realización de la actividad propia de su ámbito y nivel asistencial”. Qué lío con el tema de los recursos humanos… que si sí, que si no…. ejem, ejem
Aunque esto ya lo deja meridianamente claro diga lo que diga el Consejero:	“Para la realización de la actividad sanitaria propia de su ámbito y nivel asistencial y dentro del ámbito de su autonomía organizativa y de gestión, corresponde, con carácter general, a las Unidades de Gestión Clínica: La planificación y propuesta de los horarios, turnos y tareas a desarrollar por cada profesional que integra la Unidad de Gestión Clínica, conforme a la normativa de aplicación en materia de jornada”.
Preparémonos los sustitutos que si ya sufrimos con el modelo tradicional y los recortes, vamos a saber lo que es bueno, cuando el superávit para repartir dependa de ahorrar en sustituciones. Y si hay dedocracia ahora, prepárense para la vuelta institucionalizada de la dedocracia y el enchufismo en su máxima expresión, cuestión que se magnifica aún más en los departamentos de personal de nuestra caciquil Castilla y León	“3) La planificación y propuesta de cobertura temporal de puestos de trabajo necesarios para el funcionamiento de la Unidad de Gestión Clínica”
El médico (o la UGC, me es igual) como comprador y vendedor de servicios y productos, concepto muy de Inglaterra cuando decidió convertir su sistema sanitario en un mercado interno exponiéndolo a sus fuerzas	“4) La planificación y propuesta de contratación de bienes y servicios necesarios para el funcionamiento de la Unidad de Gestión Clínica, así como el establecimiento de los pactos de consumo de las unidades funcionales para el cumplimiento de los objetivos fijados”.
Yo: os autoorganizáis pero ya decimos nosotros quién es el jefe para asegurarnos de que nos guste lo que hagáis	“1. En cada Unidad de Gestión Clínica existirá un Director/a, que no modificará las funciones asistenciales propias de su categoría profesional, cuya designación se realizará por resolución del Director Gerente de la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León y deberá recaer”:
Consejero: no se van a gestionar recursos económicos por parte de la UGC	“4. Son funciones del Director/a de la Unidad de Gestión Clínica las siguientes: b) Gestionar los recursos económicos asignados a la Unidad de Gestión Clínica en el marco presupuestario establecido en el programa de gestión clínica, conforme a las directrices establecidas por el Comité Clínico”.
Yo: autoorganización, autonomía, profesionalismo: si no te va a doler…	“4. Son funciones del Director/a de la Unidad de Gestión Clínica las siguientes: “c) Proponer los planes individuales de trabajo de cada uno de los miembros de la Unidad de Gestión Clínica”.
Yo: no se va a recortar en material sanitario, ni en prestación farmacéutica…	“4. Son funciones del Director/a de la Unidad de Gestión Clínica las siguientes: h) Proponer los pactos de consumos para el cumplimiento de los objetivos del Programa de Gestión Clínica, conforme a las directrices del Comité Clínico”.

Esto es lo que nos enseñan en el tema de autogestión de un Máster que estoy haciendo, y lo explican muy clarito:

“La gestión clínica implica una transferencia de riesgos a los Equipos de Atención Primaria desde la Dirección con la posibilidad de ganar o perder en función de los resultados, que incluya la gestión de los recursos materiales y económicos. No se puede hablar seriamente de una corresponsabilización en la gestión si no se produce una cierta transferencia de riesgos. No puede hablarse de descentralización y de autonomía de gestión si en los distintos eslabones del sistema no se está dispuesto a asumir una cierta dosis de riesgo dependiente de los resultados obtenidos. Ello supone la necesaria introducción en la mentalidad del médico de una serie de elementos empresariales, materializados en un contrato de gestión suscrito entre la unidad funcional y la dirección del Área o Departamento de Salud. En dicho contrato debe figurar claramente especificada la cartera de servicios del área clínica, sus objetivos asistenciales para el año en curso, el volumen previsto de actividad asistencial con las penalizaciones correspondientes en caso de no cumplirse, los objetivos de calidad tanto institucional como los propios del área, con análogo rango que los asistenciales y las condiciones de financiación”.

“Entre las diferentes formas de gestión, la modalidad más conocida es la dirección por objetivos, sistema que engloba los procesos de previsión y control de gestión mediante la descentralización en centros de responsabilidad que marquen sus propios objetivos y se les evalúe racional y equitativamente en base a los logros alcanzados”.

“El desarrollo de sistemas de autogestión

Las reformas introducidas a finales de la década de los ochenta en el Reino Unido han modificado los conceptos básicos de organización de servicios sanitarios. Actualmente estas nuevas directrices inspiran la mayoría de procesos de cambio que se desarrollan en nuestro continente. Parten de la idea que para distribuir los recursos sanitarios es más eficiente y racional utilizar el mercado que emplear la tradicional planificación sanitaria. Por este motivo dividen a los actores del sistema sanitario en compradores y vendedores, incluyendo los médicos de familia en el primer grupo. Les asignan un presupuesto para atender a la población que tienen cubierta, y les dan la libertad necesaria para gestionarlo según su criterio profesional”.

“Paralelamente se está introduciendo un proceso de descentralización de la capacidad de gestión de los recursos a los equipos paralelo a una incentivación económica que premia la optimización de la utilización de los recursos disponibles y en algunos casos el ahorro. Dado que la mayor parte del presupuesto se centra en el gasto farmacéutico, es en este capítulo sobre el que se focalizan la mayoría de las medidas racionalizadoras.

Podemos así definir “autogestión en Atención Primaria (AP)” como el modelo de organización de los servicios de AP en el que los profesionales asumen la plena capacidad y responsabilidad jurídica para gestionar los recursos de que disponen de manera autónoma, asumiendo el riesgo derivado de una actuación deficiente.

“…deben evitarse sus peligros, como pueden ser la selección de pacientes, la

adecuación en el uso de recursos, la equidad en el acceso, el clientelismo, el aumento de costes de transacción, etc”.

“Un liderazgo clínico “local” como motor del cambio

Planteada la necesidad de cambiar nuestro modelo gestión hacia aquel basado en un desarrollo de bajo-arriba no centralizado, que usando incentivos de mercado anime a la competencia entre centros y profesionales aumentando así la eficiencia y la calidad, y que posibilite, la mayor elección y participación de los ciudadanos”.

La constitución de las UGC se presentan como:

-    “Ahora os vamos a poner a trabajar, que habéis estado vagueando y haciendo actividades ineficientes y dando palos de ciego”, cuando:

o   Se han conseguidos unos muy buenos resultados en salud con poco dinero, trasunto de un sistema bastante eficiente (aunque mejorable, todo en la vida lo es).

o   El personal se ha estado deslomando para que no recayeran sobre los pacientes los efectos de los recortes. Después de tanto esfuerzo…. éste es el premio.

-        No se ha medido ni un carajo de indicador en 40 años y ahora parece que con las UGC hay que medir todo lo que se mueva. Parece que si no te constituyes como UGC ya no puedes medir y reducir la mortalidad en tu servicio. 

-     Hay gestores que llevan toda la vida en la Gerencia y que ahora te hablan de lo buena y necesaria que es la gestión clínica como si fuera la culpa tuya.

-        Elementos como la competitividad entre Centros y entre profesionales, ligado a la capacidad de libre elección de profesional, establecimiento del Área Única… en algunos casos nos pueden parecer razonables pero son virus que nos han ido inoculando poco a poco para que comulguemos con la Asistencia Sanitaria como mercado. Es como si nos hubieran estado dando ciclofosfamida para inmunosuprimirnos bien y que cuando llegara el órgano trasplantado no hubiera rechazo. La libre elección es un mecanismo que lesiona gravemente la equidad del sistema y que favorece la concentración de profesionales en algunas áreas, lo que atenta en última instancia contra la igualdad de oportunidades, aunque parezca paradójico, sobre todo en Comunidades Autónomas como ésta, tan grande y con tanto peso rural. Los sistemas públicos de mayor éxito, como el sistema educativo finlandés, restringe la libertad para favorecer la equidad.

Una cosa es asegurar unos mecanismos de seguimiento para saber si estás haciendo bien tu trabajo o no y otra unos indicadores para competir, al estilo PISA.

Este tipo de indicadores y competiciones, además, no suelen tener en cuenta otros valores que se ponen de manifiesto en un sistema público, como la universalidad.

(Me da igual que mi clase no tenga tan buenos resultados en matemáticas como el colegio privado del barrio cuando mi clase está conformada por un 60% de niños inmigrantes que hace 4 años llegaron a España y que el sistema público acoge). (Me da igual que mis diabéticos no vivan tanto como los de otro Centro de Salud o los de Sanitas cuando mis pacientes son de clase social baja y aquí se les atiende a todos por igual sin aplicar la selección adversa).

-     El argumento del Consejero (tan repetido entre los de su partido que ya cansa) de que un sistema sanitario público de gestión pública es una organización burocratizada, cuyo fin en gran parte es alimentarse a sí misma, ineficiente y rígida como si fuera un ministerio soviético, cae por su propio peso cuando se ha requetedemostrado y requetepublicado que uno de los problemas de la provisión privada y/o fragmentada es el aumento en los gastos de administración y burocracia añadida, que complican con mucho la viabilidad del sistema y que en países como Argentina, por ejemplo, con un sistema altamente fragmentado, tuvieron que poner un tope por ley al gasto administrativo porque éste se comía los recursos destinados a prestaciones sanitarias.

Por lo tanto… que no os engañen….

¿Significa la constitución de las UGC una privatización inmediata? No.

¿Significa la constitución de las UGC una orientación del Sistema Nacional de Salud al mercado para que pueda ser intervenido en un futuro por empresas, compañías farmacéuticas y empresas interesadas en el negocio de la tecnología médica? Sí.

¿Significa este paso uno más del intento por parte de la derecha de permitir la entrada de la empresa en el sistema sanitario público hasta hacerse con él? Sin duda.

No hace falta ser experto ni haberse leído una docena de libros de gestión sanitaria para tener sentido común y saber qué es lo que más le conviene al paciente y a la organización.

Si aún tienes dudas, sólo hace falta que mires quién defiende un modelo y quién defiende el otro.

Todo lo que prometen las UGC puede hacerse perfectamente sin ellas, sólo hace falta voluntad por parte (justamente!) de los mismos que quieren calzarnos las UGC.  En el planteamiento de las UGC hay ideas válidas e interesantes, cosas que nosotros siempre hemos pensado que deberían ser así, pero se aprovechan de no haber satisfecho durante 40 años unas demandas (que en Atención Primaria son las mismas, por ejemplo, y que nunca se molestaron en atender) y de querer hacerlo ahora y de esta manera porque les interesa implantar este modelo. La tentación de ceder a él para poder ver la solución tan anhelada a esos problemas es grande, pero hay que darse cuenta de que en eso se fundamenta la trampa.

Las UGC no forman parte de un modelo sanitario, sino de un modelo de funcionamiento de pura empresa revestido con cuatro chorraditas de resultados en salud y satisfacción y autocuidado del paciente para hacerlo parecer asistencial y centrado en él.

Venden que el foco va a estar centrado en el paciente cuando en realidad está en el sistema.

Infórmate, organízate con tus compañeros, no firmes…

No pienses en tu futuro próximo solamente, sino en conjunto, en colectivo, en qué es lo que más le interesa al sistema público de salud. No sólo somos profesionales, también nuestras familias y nosotros somos pacientes.

La lucha de Madrid fue la lucha de Castilla y León…

y la victoria de Madrid fue y es la de Castilla y León.

Todos sabemos que cuando le decimos al paciente “no te va a doler” es mentira, que sólo es para que sea dócil y que podamos hacer lo que le queremos o le tenemos que hacer. También cuando pronunciamos o nos pronuncian esa frase en la intimidad…. ejem, ejem

El Sistema Sanitario es nuestro… y lo hacemos los pacientes y los profesionales.

Roberto Sánchez.