miércoles, 23 de enero de 2013

HART. TUDOR HART DE GLYNCORRWG. LAS JORNADAS DE VITIGUDINO.

Hace un par de años escuché a Juan Gérvas hablar de unas jornadas científicas celebradas en un pueblo pequeño e insignificante respecto al caso que nos ocupa, a las que había asistido un personaje muy importante de la Medicina.

Las jornadas se habían celebrado en Vitigudino, un pueblo muy cercano del sitio donde nació y creció mi madre, provincia de Salamanca, ciudad en la que yo nací, crecí y estudié, producto del éxodo rural de aquellos años.

El ilustre personaje en cuestión era Julian Tudor Hart, General Practitioner inglés, que enunció en 1971 la Ley de Cuidados Inversos, que viene a decir que en el sistema sanitario se prestan muchos servicios sanitarios inútiles o prescindibles a aquellos que no los necesitan y sin embargo aquellos pacientes que más necesitan del sistema sanitario menos reciben de él, por diversas circunstancias, siendo esto mayor donde más se orienta el sistema sanitario hacia el mercado.

Yo había leído Soldados de Salamina y evidentemente no podía dejar pasar un acontecimiento tan grandiosamente casual así como si nada.

Hablé con Juan Gérvas y en seguida me puso en contacto con Julián Velasco, médico de cabecera de Candelario (Salamanca).

Me cité con él y me supe afortunado, porque comprobé que la pasión por la Atención Primaria que yo había descubierto en Madrid y pensaba exclusiva de esa ciudad, también existía en el sitio donde yo había crecido, y que lo que yo había ido descubriendo en esos últimos años desde que había rotado con Juan Gérvas en Buitrago de Lozoya, ya existía mucho antes de que yo, incluso, naciera.

Julián Velasco y Ana María Nielsen (médico de familia danesa, 30 años en Salamanca, quizá otra historia por narrar) me contaron cómo un grupo de entusiastas capitaneados por Jose Manuel Fernández organizaron unas jornadas en Vitigudino, un pueblo de la provincia, en torno a uno de los temas que estaban en boga por los 80, la Hipertensión, campo en el que Tudor Hart se estaba destacando con su grupo de estudio. Me recordaba que en aquella época no existían, por ejemplo, las fracciones LDL y HDL del colesterol.
 
Contactaron con Tudor Hart, que como todos los grandes accedió a participar cuando la convocatoria está hecha con ilusión y con buen hacer, aunque el acto fuera sencillo y el sitio humilde.

Fue una delegación desde Salamanca hasta Barajas a recogerle en un 600 o coche antiguo similar, que no hablaban ni uno ni papa de inglés. A mitad de camino se les ocurrió preguntar a Julian si había cenado y éste estaba muerto de hambre, por lo que pararon cerca de Ávila a comer unos chorizos con pimientos. Estaban preocupados por la comodidad del alojamiento de Tudor, para que estuviera todo a su gusto y en orden. A Tudor Hart esto no parecía importarle mucho y sólo dijo que estaba bastante cansado y que por favor no se le despertara hasta las 10 de la mañana. No sé qué pasó que a las 6.30 estaban tocándole ya en la habitación.

Tudor Hart participó tres veces en las Jornadas de Vitigudino, en los primeros años de la década de los 80. Los vecinos también asistían a parte de estas reuniones y se hacía lo que se podía por traducir.

Después de verme con Julián Velasco y con Ana María Nielsen, decidí profundizar en la figura de Julian Tudor Hart. Leí e incluso traduje algún artículo. En ese precioso artículo que enlazo pude leer como Julian Tudor Hart, tras transitar algunos caminos desarrolló su proyecto de vida en Glyncorrwg. Todo médico de familia busca, en el fondo, su Glyncorrwg. Glyncorrwg también se llama Cicely, o Buitrago de Lozoya, o Santa Hortensia o Jacinto Arauz o Las Hurdes. Tanto, que cuando se acaba Glyncorrwg se acaba ya gran parte de la vida. Todos necesitamos un gran proyecto sobre el que hacer cabalgar el grueso de nuestra existencia.
 
 
 
(El señor fuerte de constitución, con corbata y repeinado hacia atrás que aparece en las fotos es el ilustre catedrático de la Universidad de Salamanca Don Sisinio de Castro, autor del afamado libro de Patología Médica).
 
Cuando terminé la residencia, acabé tan hasta los cojones que decidí irme a Inglaterra un tiempo. Durante las lluviosas noches (es decir, a partir de las 17.30 de la tarde) fantaseaba con encontrarme con Tudor Hart y que me contara más de las Jornadas de Vitigudino.

Un día decidí que iba a escribirle. Le pedí una dirección a Julián Velasco y pasaron un par de meses sin respuesta. Se lo comenté a Gérvas, creo, que me dio otra, aunque no recuerdo esto bien. Le volví a escribir y me contestó. Desde el primer momento se mostró dispuesto al encuentro. Yo le imaginaba ya bastante anciano, pero no pudimos encontrarnos los primeros meses porque, me sorprendió, tenía una agenda importante de viajes para dar charlas y participar en actos científicos. Noruega, Italia y no sé qué más sitios. Yo fui adaptando mi itinerario en United Kingdom para caer por Noviembre en torno a Gales. Julian Tudor vive en las proximidades de Swansea.

Justamente Julio Bonis andaba cursando estudios superiores en Londres y organizamos la visita en común. Julio se trajo a un amigo y colega canadiense, que estudiaba con él en la London School. Nos reunimos en Cardiff la noche antes y estuvimos tomando algo en un pub de ésos en los que dicen que es muy fácil ligar con madres rellenas divorciadas y borrachas.
 
Contando historias, el chico canadiense comentó como de pasada que había estado en Argentina en un Centro de Salud. Yo le dije que anda que qué casualidad que yo también había estado. Dijo que en Bariloche, le dije que yo también. Dijo que en el Centro de Salud El Frutillar. El mismo que el mío.
 
 
A la mañana siguiente alquilamos un coche (nos preguntó el de la oficina de alquiler la profesión y Julio le preguntó que si le podía decir por curiosidad que por qué preguntaban la profesión y le dijo que era para prevenirse de “los estudiantes y artistas”. Juas juas).

Condujo Julio, ya sabéis, con el volante al otro lado y las carreteras y rotondas al revés que las nuestras, en medio de la lluvia.
 
Llegamos a casa de Julian Tudor Hart. Qué momento el de esperar ante la puerta y que finalmente al otro lado apareciera él. Había pasado un año o así desde que oí la primera vez lo de las Jornadas de Vitigudino (qué lento va todo). Nos hizo pasar y no nos habíamos sentado cuando enarboló un papel y preguntó: ¿Es cierto ésto? Era un artículo del BMJ de Aser García Rada que se titulaba algo así como: ¿Se hunde el sistema sanitario público español? Tuve la oportunidad de conocer a Aser cuando yo hacía guardias de residente de familia en el Hospital Niño Jesús, y después de eso hemos tenido algunas positivas coincidencias más. El mundo parecía demasiado interconectado por momentos.

Tuvimos una muy agradable charla en torno a la chimenea y luego almorzamos. Una sopa o crema y una ensalada con pollo. Muy rico todo.

Comentó la importancia de pensar no sólo en los pacientes que vienen a tu consulta sino en los que no vienen, y reflexionar en por qué no vienen y si necesitan algo. También habló de lo importante que sería tener a salubristas en los Centros de Salud como unos integrantes más del equipo. También que se está perdiendo a los verdaderos generalistas.

La conversación fue bastante animada en torno a variados temas sanitarios y de Medicina de Familia. Tanto, que saqué el tema de las Jornadas de Vitigudino de soslayo pero tampoco me quise poner cargante porque la conversación parecía discurrir por otros derroteros. Julian recordaba aquellos días bastante bien. Le gusta bastante España y ha viajado a nuestro país en innumerables ocasiones.

Le regalamos un lomo ibérico de Guijuelo (Salamanca) y Julio hizo unas tarjetas muy bonitas con las fotos que me había pasado Julián Velasco, del paso de Tudor Hart por Vitigudino. Julian las dedicó con un dibujo del Quijote.


Después de la visita me quedó una gran satisfacción y también un pequeño vacío que quería llenar de alguna manera.

Proyecté leer algunos de sus grandes libros y no lo hice. Proyecté leer mucho más, aprender mucho más de él y no lo hice. Pensaba que el tiempo iría haciéndome tropezar más con Julian Tudor Hart, pero como dice Juan Gérvas, siempre dejamos lo importante por lo urgente. Me hubiera gustado ofrecer aquí mucho más de la vida y obra de Tudor Hart pero no puedo, por el momento. Ésa es la razón por la que después de dos largos años que dura esta aventura hoy saco ya esta historia. Hay personas tan grandes que para hacerles un retrato mínimamente decente debes dedicar varios meses, sino años, íntegramente, al estudio de sus publicaciones. Pasa también por ejemplo con Bárbara Starfield. El retrato de estos personajes debe ser llevado a cabo en uno u otro momento, por quienes amamos el oficio de médico general/de familia.

Quise adentrarme en esta historia por varios motivos. Uno, sin duda, es la figura de Julian Tudor. Pero por más cosas también. Quise mostrar cómo, en un sitio perdido de la geografía, con solamente un grupo de personas con ilusión, se pudo hacer algo muy grande, algo que sin embargo creo estaba en el olvido y espero que con este trabajo se tenga más presente de lo que se ha tenido hasta ahora.
 
He aprendido que allá donde se mire, hay grandes médicos generales/de Familia. No solamente en las grandes ciudades y en sus extrarradios que es donde se marcan gran parte de las tendencias; porque una de las grandezas de nuestro oficio es que con muy poco se puede hacer mucho, que no existen las barreras, ni las fronteras, sobre todo ahora que con Internet el conocimiento circula como un rayo. Hay acojonantes médicos e iniciativas existiendo por ahí y nadie se entera. De ahí la importancia de escribir.

Pero sobre todo he aprendido, si no a través del cuerpo de la historia a través del trasudado que ha ido filtrándose como las aguas subterráneas por la capa freática, que hay una deuda con los médicos generales/de familia más mayores. Que han sido sepultados por muchos años y muchos actos ignominiosos y dolosos, y que ahora, al final de sus días profesionales, miran con algo de tristeza todo lo recorrido. Yo les digo que los que ahora comenzamos somos los herederos de una gran obra, que ellos han hecho muy digno este oficio, que ha merecido mucho la pena, que los que ahora comenzamos somos como los que iban a los conciertos de Extremoduro cuando nadie les conocía: “pocos pero escogíos” y que Extremoduro llena hoy el Palacio de los Deportes de Madrid. Que estamos preparados para dar la batalla. Y que les tendremos muy presentes. Porque cualquier colectivo que ignora, no cuida, no recuerda y no restituye a sus mayores es un colectivo absolutamente indecente. Eso también lo aprendí de Soldados de Salamina.

Gracias a todos los antes mencionados y gracias a Hernán Martín, que grabó y montó el vídeo.

Por el momento, FIN.

 
 

lunes, 14 de enero de 2013

LO QUE UNA MUJER NO NECESITA

He escrito este trabajo sobre la medicalización de la mujer para la revista AMF.
 
Resumen
 
Causa verdadera perplejidad analizar algunos aspectos relacionados con la atención sanitaria de las mujeres. Se entiende que la Medicina es una ciencia compleja y probabilística, incluso que los médicos podamos equivocarnos equivocarnos al estudiar y comprender el paradigma de algunas enfermedades. Pero en este caso no es solamente eso lo que pasa. Si no, no se puede entender que se haya promocionado (¡y se siga promocionando!) la terapia hormonal sustitutiva cuando es un tratamiento que ofrece muchos más riesgos (y daños) que beneficios, no se entiende que el enfoque de la osteoporosis pase por la insistencia en la práctica de la densitometría, no se entiende de dónde sale esa costumbre de hacer a las mujeres sanas ecografías ginecológicas sin ningún motivo, ni cribados mamográficos a mujeres menores de 50 años, ni la exageración de los beneficios de este mismo cribado de los 50 a los 70 años, ni el cribado anual en el caso del cáncer de cuello de útero, ni la financiación por parte del sistema público de salud de la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH). ¿Qué es lo que sucede?

Puntos clave
 
1. La atención sanitaria a las mujeres escapa de la racionalidad que se aplica al resto de intervenciones médicas.
2. Una mujer sana nunca debería ser vista por el ginecólogo. Las actividades preventivas deben realizarse en Atención Primaria (AP).
3. La historia de la terapia hormonal sustitutiva enseña que hay que conocer lo último, y usar lo penúltimo.
4. El riesgo de fractura en mujeres menopáusicas es mínimo, aunque hayan tenido ya una fractura previa.
Los fármacos solo disminuyen este riesgo un 12% en el mejor de los casos.
5. No hay ninguna evidencia para recomendar la ecografía ginecológica en mujeres sin ningún síntoma.
6. Realizar mamografías a mujeres de 50 a 70 años, sanas, sin antecedente familiar de cáncer de mama, reduce muy poco la mortalidad de éste, en contra de lo que se dice.
7. La decisión de introducir la vacuna del virus del papiloma humano (VPH) parece obedecer más a razones políticas que de salud pública.
8. El médico debe servir a los intereses del paciente por delante de cualquier otro tipo de interés.
 
El resto del trabajo aquí:
 
http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1088

Y la razón del mismo aquí, del 3.17 al 4.47


 

miércoles, 2 de enero de 2013

LAVAR LA LÁPIDA (QUELOIDES EN EL ALMA)

Lotro día fue el día de Todos los Santos, el día de todos los difuntos.

Hay gente para la que todos los días del año es el día de los difuntos. Tanto, que cuando llega el día de todos los difuntos se sienten transitar entre el alivio y el descreimiento del dolor ajeno.

Hay algunos ritos que nada tienen que ver con el recuerdo, pero que de alguna manera consuelan.

Uno es poner las flores en la tumba, otro es el acto de lavar la lápida.
 
Se restriega con la bayeta el mármol, por su superficie y sus pliegues, como si así se eliminara el dolor de los surcos del cerebro y del alma. El agua baña a las flores como el líquido cefalorraquídeo baña las meninges. Se limpia la casa de los muertos no porque esté sucia, sino como una manera de limpiarse a uno mismo; porque el dolor tras la muerte de alguien próximo todo lo ensucia, todo lo estropea, y porque después de la muerte de alguien cercano es inevitable alguna forma de culpabilidad propia.

Las sepulturas siempre dejan agujeros en el cemento por los que entran las hormigas. También la realidad deja grietas por las que transitan pequeños incómodos insectos.

Los mortales no tenemos bastante con lo que tenemos en vida que tenemos que cargar también con los muertos y sus fantasmas.

En muchas ocasiones no entendemos a los pacientes porque no vemos a los fantasmas con los que entran a la consulta. Tampoco ellos ven los nuestros, por eso no entienden ciertas insistencias, comportamientos o recomendaciones que les damos.

Al igual que los médicos podemos moldear la realidad en gran medida, también lo pueden hacer los dolientes. Los médicos podemos prescribir lágrimas artificiales, poner un corazón nuevo que pueda sentir nuevas emociones, o poner un par de plásticos debajo de los senos.

También los dolientes pueden ponerse una coraza para hacer como que el tema no va con ellos o pueden poner en la lápida unas flores de tela que duran todo el invierno. Así cualquiera.

El dolor por los muertos habitualmente se esconde, avergüenza, culpabiliza, se vive en silencio. Y en pocas ocasiones se saca. Solamente cuando se revienta o en concesiones puntuales. Igual que el diabético reconoce solamente el día de la revisión que está haciendo mal la dieta y el tratamiento. O igual que cuando al paciente que jamás llora le haces una pregunta que justamente da en el centro de la diana y se desmorona. Es algo parecido a accionar un punto gatillo en la neuralgia del trigémino.

Los médicos de familia sabemos muy bien dónde están esos interruptores. Los encendemos o los evitamos, a conveniencia.
 
Me gusta dar tumbos paseando por los cementerios tumba a tumba, como leo noticia a noticia el diario. O como exploro al paciente aparato a aparato. Me gusta detenerme en las fotos, en los epitafios, en las edades de los difuntos, en esas frases de despedida prefabricadas: “siempre en nuestro recuerdo”, “tu familia no te olvida”, “siempre con nosotros”. Caminar entre (la sombra alargada de) los cipreses y degustar (el buñuelo de) el viento.

Llorar a moco tendido delante de las tumbas de los niños. Delante de éstas el llanto no se presenta con pródromo alguno, sino que sobreviene como un drop atacck, como una polución nocturna, enderrepente. Cuando te quieres dar cuenta te lo has hecho encima.
 
Son esas tumbas, llenas de juguetes en la superficie.