domingo, 16 de junio de 2013

SANO y SALVO (Y LIBRE DE INTERVENCIONES MÉDICAS INNECESARIAS).

Autores: Juan Gérvas y Mercedes Pérez
Grado de recomendación: A



Estamos tan acostumbrados a vivir entre la mentira, que cuando nos dicen la verdad nos asustamos.

Hemos aceptado, más o menos tácitamente, que el estado natural del hombre es vivir entre la mentira. La mentira de los medios de comunicación, la mentira política, la mentira del marketing, la mentira personal y en mi caso, que me dedico a este oficio, la mentira en Medicina.

La mentira en Medicina es cualitativa, por aproximación, probabilística, lo que demuestra que en contra de lo que cree la gente –una mentira que se han tragado más- la medicina no es una ciencia biológica, sino social. La Atención Primaria tiene al menos igual que ver con las ciencias sociales que con las biológicas.

No existe en Medicina la exactitud, el dos más dos son cuatro, sino la probabilística. La Medicina es una ciencia probabilística. En esa inexactitud, la inoculación de la mentira resulta más fácil.

Si usted teme esa sensación tantas veces descrita en la literatura de levantarse una mañana y darse cuenta de que toda su vida es una mentira no lea este libro.

Hay un relato o anatema que se viene repitiendo a lo largo del libro que sirve muy bien para definirlo. Transversalmente, formando parte del tejido de muchos capítulos sucede que un hallazgo científico que aporta un giro al conocimiento que se tiene sobre algo (una enfermedad, una vacuna, una recomendación, etc) tarda años en ser tenido en cuenta hasta que por agotamiento, tras 40 años de ignorarlo, se incorpora al conocimiento y ese hallazgo es capaz de cambiar el paradigma con el que conocemos la realidad. Eso probablemente suceda con el libro mismo, al igual que ha sucedido con otros, como Némesis Médica.
Probablemente tengan que pasar 40 años para que a este libro se le rinda la pleitesía que merece.

Es un libro incómodo, y de difícil absorción por la población general, ya que llevar a cabo sus planteamientos requiere una revolución interior y probablemente de él se derive una revolución de la sociedad.

Dice uno de los autores que “siempre dejamos lo importante por lo urgente”, y es verdad. Lo importante sería en este caso llevar a la práctica de la medicina y de la realidad los preceptos del libro. Lo urgente ahora es luchar contra el lobo privatizador de Lasquetty y del gobierno del PP en la Comunidad de Madrid.

Donde hubiera que poner en marcha las ideas valientes y basadas en la ciencia que propugna el libro, estamos luchando por algo tan básico como que perviva el sistema público de cobertura universal en el que tanto hincapié hace el libro como mínima base a tener en cuenta.

Leyéndolo se da cuenta uno de qué fácil sería hacer las cosas bien y qué difícil es hacerlo porque los que mandan están empeñados en hacerlas mal.

El libro, por citar sus grandes líneas, habla de qué es salud, qué es la normalidad en Medicina, determinantes sociales de la salud, ley de cuidados inversos, sistemas sanitarios, el derecho a la salud.

Otro gran capítulo habla de Prevención Primaria. Comienza haciendo un relato muy interesante trufado de aspectos históricos de la Medicina que son un disfrute: escorbuto, la viruela y su vacuna, cólera, fiebre puerperal, amigdalectomía. Para hablar luego de vacunas y de clásicos de despropósitos en prevención primaria: tabaco, colesterol, hipertensión, osteoporosis, hemocromatosis, endocarditis, menstruación, embarazo, lactancia, parto, postparto, muerte súbita del bebé, déficit de testosterona, menopausia, muerte súbita del bebé.

Y luego la Prevención Secundaria, haciendo hincapié en el cribado del cáncer y la “legión de supervivientes al cáncer” por aumento del diagnóstico, de los falsos positivos y del inexistente descenso de la mortalidad: próstata, cuello del útero, mama, melanoma, neuroblastoma...

Para finalizar las relaciones entre contrato curativo y preventivo y una conclusión.

Es un libro muy bien documentado; un libro que todo médico debiera leer, para darse cuenta de todas las cosas que hacemos a diario y que ocupan nuestro tiempo inútilmente.

Queda por saber si es un libro que una persona sin (cono)cimientos médicos es capaz de entender. Mi impresión es que algunas partes sí, pero otras no. Es complejo explicar ciertas cosas de la Medicina si no se tiene una pequeña base. Creo que es algo que sucede también con otras muchas ciencias o humanidades.

Un libro para todos aquellos que creemos en la Medicina, pero en otra Medicina. Como mínimo en una Medicina libre y limpia, al margen de los intereses privados (Industrias y empresas), de las ideas erróneas y mitos de la población y de la imagen torticera que suelen exportar los medios de comunicación.

Un libro que con toda seguridad sobrevivirá a los autores. Un libro que dentro de 50 años se pasarán los estudiantes de Medicina con la misma curiosidad e intriga con la que nos pasábamos las revistas porno en el Instituto dentro del cuaderno de Geografía e Historia.


Conflictos de interés: durante el tercer año de la residencia en Medicina Familiar y Comunitaria roté durante un mes con uno de autores, acompañándole en su ejercicio como médico rural. A los dos les tengo gran estima como médicos, científicos y personas.



“Las actividades sanitarias, especialmente las preventivas, se justifican por actividades pírricas contra la muerte. Basta salvar una vida para compensar programas millonarios (en euros) que causan, como efectos adversos, dolor, sufrimiento y muerte que no se valoran. Se produce una especie de medicina basada en la sensiblería que bien podría llevar a prohibir totalmente el tráfico de vehículos para evitar la muerte por accidente en las carreteras”.

“Los médicos no suelen estar solos ni vivir del aire, de forma que las industrias los sostienen, los animan y en cierta forma los crían a sus pechos, pues la inmensa mayoría de las actividades de formación y reunión están contaminadas con humos industriales y comerciales”.
“Los médicos con más conflictos de intereses se apoyan y son apoyados por desarrollos industriales para crear enfermedades para producir un mercado y consumidores de cada nueva promesa (medicamento, alimento, conducta, prótesis, intervención quirúrgica) que nos acercará al ideal del joven como ídolo y de la muerte como evitable”.

“En torno al 30% del total del presupuesto sanitario (unos 30.000 millones de euros anuales en España) es gasto ineficiente, y más del 75% del despilfarro correspondería a actividades preventivas innecesarias”.

“La resolución de los problemas de dudosa justificación creados en los pacientes con enfermedades imaginarias justifica el trabajo de más y nuevos especialistas, con innovaciones en técnicas diagnósticas y terapéuticas. En sanidad, “la oferta crea demanda”. Así, por ejemplo, a más hospitales más enfermos, pero no mejor salud (sino al contrario)”.

“Pareciera que el enfermo es sólo un saco de mecanismos que se alteran y que ya no puede tener ese completo Estado del bienestar. Y no, el enfermo es una persona que puede ser feliz y tener parcelas saludables, con sus expectativas, deseos y fantasías”.

“Por ejemplo, la lactancia natural es la norma en Noruega (el 70% a los 3 meses), no llega a la mitad en España (el 44%) y se queda al 35% en EEUU”.

“Cuando un paciente tiene rectorragia la probabilidad de tener cáncer de colon y recto es del 1 por 1000. Los que consultan con su médico de cabecera saben autoseleccionarse, y en ellos la probabilidad de padecer cáncer de colon o recto pasa del 1 al 20 por 1000. A su vez el médico de cabecera lo hace bien y multiplica por 16 la posibilidad de cáncer de colon y recto entre los que recomienda ir al gastroenterólogo. ¿Qué hubiera pasado si los pacientes no se autoseleccionaran y fueran todos directamente al gastroenterólogo? Pues que 999 habrían ido para nada, pero para saber que están sanos serían sometidos a pruebas que enfermarían a muchos, de forma que se conseguiría obtener más perjuicios que beneficios”.

“El efecto diferencial de la exclusión se demuestra también con los estudios estadounidenses que analizan “la paradoja de la hispanidad”, pues la mortalidad infantil (y la mortalidad materna) es menor en la población hispana que en la blanca no hispana, y mucho menor que en la población negra. En buena lógica, la mortalidad infantil y materna hispana y negra deberían ser parecidas, pues ambos colectivos comparten exclusión social y otros determinantes socioeconómicos de salud. Sin embargo, los resultados de la población hispana son mucho mejores que los de la población negra, y mejores que los de los blancos no hispanos. El hecho diferencial es la existencia de fuertes lazos familiares, sociales y religiosos entre los hispanos, que suelen pertenecer a familias bien estructuradas … Así, es mucho mayor la mortalidad entre solteros que entre casados, y menor la expectativa de vida de los ancianos en soledad. Como demostró Manuel Nebot, en Barcelona los varones mueren antes si viven sin pareja (aunque convivan con otros familiares como hijos)”.

“Basta sonreír para demostrar la clase social a la que se pertenece”. (haciendo referencia al estado dental)

“Si se comparan los países desarrollados, España es el país más inequitativo del mundo respecto al acceso a los servicios de los especialistas. Los ricos usan en exceso los especialistas. Los más cultos, jóvenes y sanos son los que más usan los especialistas en España..... Cabe decir que muchos de los servicios que los ricos reciben de los especialistas son servicios innecesarios, que producen más daños que beneficios, y que sobreviven a ellos por su buena salud general”.

“Sirvan de ejemplo las variables incluidas en las tablas de riesgo cardiovascular (edad, sexo, cifra de colesterol LDL, cifras de hemoglobina glucosilada, tabaquismo) que se aplican ignorando que dicho riesgo se triplica por efecto de problemas socioeconómicos”.

“Pese a su impacto en la salud, no se suelen considerar las variables psicológicas y sociales asociadas a la salud y al enfermar, y su invisibilidad lleva a dar respuestas biológicas (medicamentos) a problemas sociales”.

“Los cambios que fomentan la privatización del sistema sanitario público llevan también a un mayor rigor del cumplimiento de la “ley de cuidados inversos”. En los países en que prima la orientación al mercado y “la libertad” (y el principio bioético de la autonomía) se cumple con mayor rigor la “ley de cuidados inversos”, y eso explica los malos resultados en salud de EEUU. La orientación hacia la equidad (y el principio bioético de justicia) da oportunidades para que la “ley de cuidados inversos” se cumpla con menor intensidad”.

“Estos sistemas públicos de cobertura universal pueden verse como “altruistas”, pero en realidad son de un “egoísmo altruista”, pues al mejorar la salud de la población mejora la salud de todos los individuos; por ejemplo, la mejor salud de los pobres conlleva mejor salud de los ricos; la mejor salud de los ancianos, mejor salud de los niños, etc”.

“Los sistemas sanitarios públicos de cobertura universal se fundan en la equidad, lo que supone aceptar ciertas limitaciones a la libertad”.

“Hay que insistir, además, en la distancia cultural (a veces abismal) entre los profesionales sanitarios y los pobres”.

“A la complejidad del paciente como persona, el sistema sanitario responde con un reduccionismo que casi lo convierte en “aceite que engrasa” el engranaje del sistema sanitario”.

“Las mutualidades ofrecen a los funcionarios un sistema sanitario de financiación pública y de provisión privada. Como cabe sospechar, cuando las situaciones se complican (trasplantes, diálisis, cáncer con metástasis y demás) muchos funcionarios eligen (o son forzados a elegir, más o menos sutilmente) el sistema general. Éste es un ejemplo más de cómo las aseguradoras privadas “descreman” su clientela (intentan asegurar sólo a los que precisan menos servicios, o los servicios más baratos) y así aumentan los beneficios”.

“La mortalidad materna en EEUU es considerada por Amnistía Internacional como un grave problema de derechos humanos, no como un problema médico”.

“El gasto excesivo en salud es la causa más frecuente de bancarrota familiar en EEUU”.

“Los cuerpos humanos encuentran la forma de morir, como escribió Iona Heath. El 100% de los habitantes de un país morirán tarde o temprano (ley de hierro de la epidemiología)..... La causa más común hoy quizá no lo sea mañana, pero obviamente otra causa habrá como la primera y más frecuente”.

“La muerte es el final de la vida, y sólo será un fracaso médico si es sanitariamente evitable, o si se muere en condiciones indignas, con dolor y sufrimiento evitables”.

“Lind publicó en 1753 su libro sobre el escorbuto, pero tuvieron que pasar más de 40 años para que el consumo de cítricos se implantara como rutina en los barcos de guerra británicos”.

(A propósito de la amigdalectomía) “Los datos en Gales e Inglaterra demostraron variaciones de hasta 17 veces, lo que sugería una toma de decisión arbitraria y sin fundamento científico”. “Era más frecuente en los niños de clase alta, el triple comparada con los niños pobres”.

Léase el apasionante pasaje que habla del porqué del incremento de rechazo de los pakistaníes a la vacuna de la polio incrementado debido a que un médico implicado en la campaña de vacunación contra la polio sirvió a la CIA para realizar una falsa campaña de vacunación contra la Hepatitis B para poder coger de estrangis muestras a los pacientes y comprobar el parentesco con Osama Ben Laden.

(A propósito de la recomendación de que con 5 vacunas antitetánicas en toda la vida basta). Se sabe desde los años 80, en España lo demostró en 1987 Luis Palomo. El Ministerio de Sanidad no adoptó tal pauta hasta 2003.

“La investigación en el campo de las vacunas ha pasado mayoritariamente de las universidades (financiación pública, sin ánimo de lucro) a las industrias (financiación privada, con ánimo de lucro).

“Desconocemos los términos de los contratos respecto a la compra de la vacuna de la gripe A y del virus del papiloma humano. O de las relaciones entre los miembros de la Comisión de Sanidad del Congreso de los Diputados en España y las industrias del medicamento que llevaron a un precoz y súbito interés por la vacuna contra el virus del papiloma humano (incluso antes de la publicación de ensayos clínicos relevantes”.

(A propósito del tabaco): “El afán de riqueza hizo el resto, con propaganda a toda la población, incluso por médicos”.

“En 2007 la tasa de muerte por isquemia coronaria en varones fue en Francia de 14 y en EEUU de 37 por 1000 (más del doble). Para las mujeres las tasas fueron en Francia de 3 y en EEUU de 15 por 1000 (5 veces más)”.

“También es frecuente la sensación de fracaso y de culpa del médico, como si todos los casos se pudieran prevenir y fuera su responsabilidad hacerlo. Se olvidan de las MIPSE (morbilidad y mortalidad innecesariamente prematuras y sanitariamente evitables) y de la ley de hierro de la epidemiología (todo el que nace muere)”.

“Fue un escándalo mayúsculo la revelación de los conflictos de intereses de los expertos estadounidenses que establecieron en 2012 una recomendación para medir el colesterol en niños y adolescentes”.

“Las tablas de riesgo llevan a errar con precisión, cuando lo que importa es acertar, aunque sea por aproximación”.

“... como sí alguna vez se pudiera eliminar una primera causa de muerte (cambiará la causa, pero siempre habrá una más frecuente)”.

“Se ignoran, por ejemplo, los estudios que demuestran que en los ancianos el tratamiento con estatinas en prevención secundaria cambia la causa de muerte pero no prolonga la vida”.

“La osteoporosis es el mejor ejemplo de enfermedad imaginaria (non disease). Se sustituye el abordaje intersectorial, multidimensional y multiprofesional de la epidemia de fracturas de cadera provocadas por las caídas en personas de 75 y más años por un factor biológico (osteoporosis) que se define artificialmente (T-score y Z-score, biometría), se mide con un método que no predice nada (densitometría), se trata y previene con medicamentos inútiles y peligrosos (bifosfonatos y otros, suplemento de calcio y vitamina D) y se centra el foco en las mujeres de 50 y 65 años (con riesgo casi nulo de fractura). Sin negocio de por medio habría que pensar en gran ignorancia, el negocio hace pensar en gran malicia”.

“El embarazo se convierte para la mujer (y su familia) en un período de preocupación, de sufrimiento, de casi tortura, de angustia y de ansiedad, siempre pendiente de una cita y de la realización de una prueba, en la expectativa de un resultado, con el agobio de una cifra o imagen anormal por aclarar, sometida a una medicación que se amplía sin cesar, cumpliendo normas sobre dieta y vida que llegan a regular hasta el respirar”.

“En EEUU es irónico que las mujeres pobres tengan mejor parto por ser atendidas por matronas, pues no pueden costearse los gastos de la atención por un tocólogo/ginecólogo”.

A propósito de la recomendación de dormir boca abajo para prevenir la muerte súbita del bebé, cuando al final resultaba que esa práctica la aumentaba: cuentan cómo en la Alemania Democrática (comunista) existía un férreo control estadístico de todos los problemas de salud en las guarderías. En la primera semana de dormir boca abajo hubo 7 bebés fallecidos. Se eliminó por tanto, la recomendación de dormir boca abajo, en 1971. En la Alemania Federal (capitalista) se eliminó esta recomendación 20 años después.

“Con los datos de la Revisión Cochrane de 2012 se puede hacer una estimación final del daño causado por los años de la terapia hormonal sustitutiva en España al provocar al menos 23000 cánceres de mama, 35000 casos de tromboembolismo, 27000 ictus cerebrales y 20000 infartos de miocardio”.

“Los pobres fuman más, están más obesos, cuidan peor su dentadura, son más sedentarios y en conjunto tienen peores estilos de vida. En realidad no son estilos de vida, sino “condiciones de vida”, pues no siempre se es libre para vivir sanamente”.

Un párrafo que parece estar escrito para Boi Ruiz y para Lasquetty, que tanto idolatran a Hayek: “La prevención primaria que busca mejorar los estilos de vida sobreentiende que cada persona es libre y capaz de elegir sus hábitos y costumbres. Es decir, que todos somos dueños de nuestro destino, como si no existieran los determinantes sociales (riqueza, formación, ambiente social y económico del lugar de residencia y otros). Por ello, al hablar de estilos de vida se pone el énfasis en el principio bioético de autonomía, y en la filosfía neoliberal de EEUU que en poco considera los determinantes sociales de salud. Al pedir al pobre que cambie sus estilos de vida se convierte a la víctima en culpable. Se le da una lección de moral perversa, en el sentido de culparlo por su conducta actual y por sus problemas futuros”.

“A quienes pertenecen a las clases bajas no les bastan las lecciones, recomendaciones y consejos de promoción y prevención primaria, pues precisan de cambios en las condiciones de vida, sobre todo trabajo digno que ayude a tener alguna certeza vital”.

“Es fácil aceptar las ventajas del cambio de estilos de vida cuando se tiene dinero y cultura (y una esperanza de vida larga y fructífera)”.

“La prevención de enfermedades es, con mucho, una cuestión social, pues social es la causa de muchas enfermedades”.

“Con esta actividad médica febril la incidencia de los cánceres aumenta día a día, y los “sobrevivientes al cáncer” son epidemia. Naturalmente, es una epidemia tan falsa y tan dañina como todas esas epidemias silenciosas e ignoradas tipo osteoporosis. Dañan y producen miedo, meten el susto en el cuerpo. Los pobres pacientes asustados se agrupan, y sus asociaciones se utilizan en muchos casos por las industrias y los médicos para reclamar más cribados y más diagnósticos precoces que incrementan la epidemia y el número de sobrevivientes al cáncer, con lo que se potencian sus asociaciones, se piden más cribados y se entra en un círculo infernal que convertirá a toda la población en sobreviviente al cáncer (en falso, obviamente)”.

A propósito de los trabajos de Gilbert Welch: “Se demostró un extraordinario aumento de supervivencia de todos los cánceres, desde el 3% en el caso del páncreas al 50% en el de próstata, y hubo mayor supervivencia cuanto más precoz fue el diagnóstico. Sin embargo, la variación en las tasas de mortalidad fue mínima, si es que la hubo. Hay, pues, una epidemia de diagnósticos precoces, una generalizada mayor supervivencia (más tiempo entre el diagnóstico y la muerte), pero no hay cambios en la mortalidad.
Es decir, tras los cribados y diagnósticos precoces los pacientes viven más con el diagnóstico de su cáncer, pero se mueren en las mismas fechas”.

“Son ya millones los sobrevivientes al cáncer que en realidad son sobrevivientes al médico y a la prevención, condenados a la angustia y al miedo para toda su vida por la posibilidad de una recidiva (posibilidad inexistente si se trata de sobrediagnóstico sensu estricto).
Se presentan como éxitos lo que son fracasos. Por ejemplo, en el cáncer de mama se hace propaganda del cribado, ya que “la supervivencia a los 5 años es del 98% si el cáncer se diagnóstica por la mamografía”, y del 23% en otro caso. En realidad la mortalidad no cambia, de forma que lo que se ofrece es vivir más tiempo sabiendo (o creyendo) que se tiene cáncer, no vivir más tiempo en sí.....Sin embargo las pacientes suelen estar muy agradecidas a su médico, pues “me salvó la vida””.

A propósito de la eyaculación: “En la primera “ola” el semen sale por el extremo del pene, por el meato urinario, a una velocidad que puede ser de hasta 50 km/h, capaz de hacerlo llegar incluso a dos metros de distancia”.

“La agencia estadounidense del medicamento (FDA) tardó 9 años (pues no lo hizo hasta 2011) en obligar a incluir en el prospecto de la finasterida su efecto oncogénico sobre la próstata y el peligro del desarrollo de cánceres agresivos”.

“La probabilidad de morir por accidente de tráfico es 12 veces mayor que la de morir por cáncer de cuello de útero”.

A propósito de la citología: “Cuando se insiste, en que sería suficiente cada 3 o 5 años, las mujeres sobreentienden que se quieren ahorrar gastos a costa de su salud. No cabe duda, son los síntomas de un típico síndrome de Estocolmo, de forma que muchas mujeres desarrollan una dependencia psicológica con los ginecólogos y por ello tienen ansias de más y más citologías. Más, a cualquier coste, incluso su propia salud y su calidad de vida, que se deterioran con actividad preventiva innecesaria.
En España el diagnóstico precoz del cáncer de cuello de útero con la citología es como la búsqueda de diamantes al azar en la misma España, una actividad sin sentido, sin beneficios y con daños seguros. Se debería ir a buscar los diamantes a los campos diamantíferos de Australia, lo que equivaldría a hacer las citologías a mujeres marginadas y excluidas (pobres, multíparas, promiscuas, drogadictas, encarceladas, fumadoras y con sida), en las que hay gran probabilidad de encontrar cánceres de cuello de útero”.

“Los políticos han encontrado en la prevención un filón aparentemente inagotable de promesas sin inconvenientes”.

“Se calcula que aproximadamente el 30% de los cánceres diagnosticados mediante cribado de cáncer de mama son cánceres indolentes que nunca progresarían a invasivos o que desaparecerían espontáneamente, y en cualquier caso no matarían a la mujer”.

“Salvar una vida, evitar una muerte por cáncer de mama, es un objetivo inalcanzable con la mamografía de cribado, y al intentarlo se producen daños sustanciales a miles de mujeres”.

“Se ha demostrado el impacto beneficioso de los dermatólogos, necesarios sin ninguna duda. Donde hay dermatólogos disminuye la mortalidad por melanoma, pero sólo hasta contar con dos dermatólogos por 100.000 habitantes. El progresivo aumento a partir de ese número no se asocia a menor mortalidad por melanoma, sino a mayor número de diagnósticos de melanoma.
En este sentido, se ha demostrado una correlación directa entre el número de biopsias y el número de diagnósticos de melanoma. Si las biopsias de piel se duplican, se duplican los diagnósticos de melanoma. Pero no hay cambios en la mortalidad”.

“A las campañas de medicalización (de miedo al melanoma) se responde con más consultas a los dermatólogos, y éstos realizan más biopsias y extirpaciones de lesiones de piel, y se diagnostican más y más melanomas, lo que echa gasolina a las campañas de medicalización y al miedo”.

“La revisión Cochrane de 2012 volvió a confirmar que los chequeos no tienen impacto alguno en la mortalidad”. “No aportan salud al que se los hace, sino dinero al que los realiza. Los chequeos son un negocio, parte de una industria”.

“Es conveniente buscar ayuda para la enfermedad, pero la salud es cuestión personal y social, no médica”.

“A las industrias hay que mantenerlas alejadas de consensos, guías, programas y protocolos, para no convertir en propaganda las mejores recomendaciones de buena práctica clínica”.

“En lo personal, cuente siempre y para siempre (si es posible) con un médico de cabecera accesible, científico, “humano” y prudente. Utilícelo con moderación y trate de que coordine todos los servicios sanitarios que precise. No consulte con los otros especialistas sin pasar por el médico de cabecera. Recuerde que en urgencias sobreabundan la confusión y el caos; acuda a ellas sólo en situaciones muy justificadas. El consumo sanitario siempre puede producir efectos adversos y conviene buscar el balance positivo entre beneficios y riesgos a corto y largo plazo”.


2 comentarios:

Rafa dijo...

buenisimo, ya lo lei hace un tiempo y no defrauda-

Teresa dijo...

Como bien dices, Roberto, imprescindible para cualquier médico... y muy recomendable para pacientes inquietos que sepan algo de medicina y estadística.
Yo lo devoré en una semana y lo tengo de referencia para cuando se me olvida reflexionar y caigo en la rutina. ¡Un abrazo!!