lunes, 24 de septiembre de 2012

DISTINTAS MANERAS DE OLVIDAR


Esta semana que ha pasado ha sido el Día Mundial del Alzheimer. 

Esta enfermedad despierta en mi persona un interés especial. No porque me fascine ningún aspecto en relación con no se qué proteína que al precipitar en la neurona predispone a la enfermedad, sino por la perspectiva con la que nos es presentada por parte de medios de comunicación, profesionales sanitarios, gestores, políticos y otras gentes de bien.

Comprender el paradigma de las enfermedades es fundamental. Si te descuidas un poco, como en el caso del Cáncer de Cérvix, en vez de empeñarte en que las mujeres que nunca se hacen las citologías se las hagan con una periodicidad adecuada, financias la vacuna más cara de la historia y te gastas la mitad de todo el presupuesto en Salud Pública para vacunar a todas las mujeres cuando no es necesario. 

En el caso del Alzheimer pasa algo parecido. El Alzheimer es una enfermedad de cuestación. Hay enfermedades de cuestación y otras que no lo son. Enfermedades que despiertan la piedad de los ricos y otras que no. Enfermedades que tienen de presidenta de honor a la reina de España y otras que no. El cáncer, Alzheimer o Parkinson son algunas de ellas. No lo son el EPOC, la Insuficiencia Cardíaca o el Mieloma Múltiple. Las enfermedades que suelen tratar los internistas, para que os hagáis una idea, son enfermedades poco populares. El TEP o la hepatitis C a nadie seducen. Ésa es la razón por la que todo el mundo se quiere echar un novio dermatólogo o neurocirujano, pero nadie quiere un novio internista, a no ser una médica de familia de izquierdas.  

En el caso del Alzheimer nos encontramos con las siguientes características definitorias. Es una enfermedad con una fisiopatología desconocida o en vías de conocimiento, que cuenta con unos síntomas que se van presentando gradualmente a lo largo de un vasto espacio de tiempo, y que van configurando una enfermedad que tiene lugar en varias fases. 

El camino hasta llegar al diagnóstico no es el momento esencial en el abordaje, porque hay muy poco que hacer. 

En contra de lo que proclaman algunas personas o grupos, no hay nada que un paciente pueda hacer por prevenir la enfermedad, no tiene NINGÚN beneficio el diagnóstico precoz ni el tratamiento precoz en el curso de la misma, no hay ningún factor de riesgo sobre el que se pueda actuar para evitar la aparición ni el desarrollo de la misma. 

En esta primera fase resulta fundamental que el médico de familia, que conoce al paciente, evalúe si esa «pérdida de memoria" o esos «despistes» se tratan de síntomas compatibles con la normalidad o son síntomas patológicos. En este último caso es fundamental que el médico especialista en Neurología vea al paciente para plantear un diagnóstico diferencial entre los distintos tipos de demencia, descarte un proceso secundario y realice, si lo estima oportuno, las pertinentes pruebas complementarias para descartar otra patología. 

Imaginemos que concluye que el diagnóstico es de probable enfermedad de Alzheimer. 

Esta enfermedad se caracteriza, y aquí es donde reside la clave, por su irreversibilidad, por su recrudecimiento progresivo, por presentar el paciente síntomas que interfieren con su vida personal, familiar y social. Por agresividad, negación, exigencias, conductas inapropiadas, desinhibición, depresión... y en fases más avanzadas, profunda dependencia y pérdida de prácticamente todas las capacidades, tanto físicas como intelectuales. 

Esto, evidentemente, condiciona que sea necesaria una gran infraestructura familiar para hacerle frente. O que la familia cuente con unos recursos económicos muy importantes para ingresar al paciente en un centro o para que en el domicilio otras personas ayuden al cuidado. 

Las familias «normales», que son nuestros pacientes en las consultas, no suelen tener ni una cosa ni la otra. De esta manera, el impacto que la enfermedad tiene para el paciente y para sus familias es insoportable, en la mayor parte de los casos. 

El proceder de la atención sanitaria suele ser el siguiente: el neurólogo extiende un fármaco que, siendo generoso, vale para poco. Un inhibidor de la acetilcolinesteresa: Aricept, Exelon, Prometax, Reminyl, Axura, Ebixa. No lo hace porque haga mal su trabajo, lo hace porque «es lo que se hace». El médico de familia apoya la prescripción. Este tipo de fármacos no reducen la progresión de la enfermedad; sólo mejoran durante un tiempo y discretamente, algunas variables.   

Una vez estudiado el caso, diagnosticada una enfermedad de Alzheimer y prescrito el tratamiento, el paciente no debiera, en contra de lo que se hace, volver al neurólogo como norma. El seguimiento estrictamente farmacológico del caso se fundamenta en el control de síntomas asociados al proceso de demencia: insomnio, polifagia, anorexia, delirio, alucinación, incontinencia, úlceras de decúbito, etc, etc... y lo puede llevar a cabo perfectamente el médico de familia. En casos seleccionados en los que por una u otra razón se precise de nuevo valoración por el neurólogo se pedirá. Se haría así un uso adecuado de los recursos.

Para mayor estupefacción, esos fármacos que valen para poco, necesitan visado del especialista del hospital. España se gasta 229 millones de euros anuales en ellos. El tratamiento para un mes cuesta 125 euros de media. Esta familia de fármacos ocupa el puesto número 13 sobre las 40 familias de fármacos más empleadas en nuestro país.

Es decir, sanitariamente gastamos mucho dinero en unos fármacos que prácticamente no valen para nada y en unas visitas al especialista del hospital que no son estrictamente necesarias. 

El paciente y su familia, después de tomarse la pastilla y después de venir de la consulta, se encuentran en su casa necesitando una serie de servicios: fisioterapia, terapia ocupacional, cierta estimulación cognitiva, cuidados, relevos del cuidador/es principales etc...

La sensación del médico de familia suele ser, en la mayor parte de los casos, que los recursos públicos para abordar este tipo de problemas son insuficientes, tardan demasiado en llegar y no satisfacen verdadera ni completamente las necesidades de los pacientes y sus familias.
Me niego a aceptar que la familia de un paciente que tiene la enfermedad de Alzheimer tenga que pagar un Centro de Día de su bolsillo, por muy concertado que éste sea. Me niego a aceptar que las necesidades de estos pacientes se han convertido en un nicho de mercado para las empresas privadas porque el sistema público de Salud ha renunciado a satisfacerlas. 

La sensación que tengo también es que cuando viene el paciente a la consulta solamente nos ocupamos de si hay algún síntoma nuevo al que ponerle una pastilla, y no de cómo tratar algunos aspectos y de prevenir otros (de la pág 71 en adelante). 

Este es el prototipo de enfermedad que se beneficiaría de un abordaje en «Atención Primaria», multidisciplinar, con mucha educación para salud y la enfermedad, con enseñanza de competencias, con empoderamiento y terapia para los cuidadores, estableciendo puentes con los recursos que puede facilitar la Trabajadora Social. Con un apoyo adecuado del Estado y Comunidades Autónomas mediante el recurso de la Dependencia. 

El abordaje de la enfermedad de Alzheimer constituye otro ejemplo más que viene a hacer cierta la «Ley de Cuidados Inversos»:  «el acceso a atención médica de calidad disminuye en proporción inversa a su necesidad en la población, y ello se cumple más intensamente donde las fuerzas del mercado son más fuertes».

El bienestar de los pacientes y sus familias y el adecuado tratamiento y abordaje de la patología pasa necesariamente porque los sanitarios hagamos revertir esta ley.

No importa un carajo la prevención (que no existe), el diagnóstico precoz (que no vale para nada), el tratamiento farmacológico (que no vale para casi nada) y tampoco es tan importante la investigación en este momento, si no se está tratando adecuadamente a los pacientes de acuerdo al curso y características de la enfermedad. 

No hace falta justamente ahora que España tenga que realizar el descubrimiento mundial de la vacuna contra el Alzheimer, si tiene a sus pacientes inadecuadamente atendidos en los domicilios, con las familias completamente superadas por la situación y con una lista de espera de año y medio para optar a los escasos recursos públicos que el Estado y/o las Comunidades Autónomas ofrecen. 

Las Fundaciones, que tanto se arrogan la lucha contra la enfermedad, no comprenden adecuadamente esta realidad, y dedican abundantes recursos en una dirección mientras la problemática cierta de la enfermedad pasa por otra muy distinta. 

Claro, que la heroicidad y la posteridad siempre son mucho más épicas que la realidad. 

El paradigma de la investigación y la prevención es lo que les gusta a los políticos y a la clase alta (tienen mucho miedo a morir por todo lo que se van a perder), aunque ello suponga abandonar a los que ya están enfermos. 

Si no no se entiende como Ana Mato, ministra de Sanidad, se atreve a afirmar con motivo de este día: «Cuando nos enfrentamos a una enfermedad como ésta debemos tener presente que hay que tratar a personas, que requieren una asistencia sanitaria, y demandan mejoras en el tratamiento, pero también necesitan una atención psicosocial, tanto para ellos como para las personas con las que conviven»; mientras destroza la prestación por dependencia


martes, 18 de septiembre de 2012

LA CULPA ES DE LOS INMIGRANTES.


La hipertensión es un factor de riesgo muy frecuente en la población que se suele tratar con distintas familias de fármacos. 

Entre las más utilizadas están la de los diuréticos y el grupo que actúa sobre el Sistema Renina-Angiotensina. 

En este último grupo disponemos de dos tipos de fármacos. Los Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECAS) y los Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II (ARA II). Los dos son exactamente igual de efectivos.

Los segundos sólo se utilizan cuando los primeros dan tos o angioedema (una especie de reacción alérgica), es decir, en un 10% aproximadamente de los casos. 

Los ARAII (sus nombres acaban en -sartan, para que los identifiquen en las figuras) son mucho más caros que los IECAS (sus nombres acaban en -pril). 

El precio medio por envase de los ARAII es de 25 euros. Traen 28 pastillas y se suele tomar una pastilla al día. El envase contiene pastillas, entonces, para un mes. Un envase de IECA para un mes tiene un precio medio de 4.5 euros.

En esta figura pueden ver los costes de los tratamientos por año. Podemos observar cómo el coste de los ARAII es manifiestamente superior respecto que el de los IECAS.





Usted, que no sabe de Midicina, pero que es leído, entenderá que hay que recetar siempre el IECA, y en los casos en los que no se pueda (10% aproximadamente), el ARAII.

Existen algunas iniciativas desde los Servicios de Farmacia de las Gerencias para «invitar» a que se prescriba adecuadamente, con el objeto de no tirar el dinero a lo tonto y menos en época de escasez. 

Lo lógico sería que el consumo de ARAII representara el 10%  aproximadamente del total de IECAS + ARAII que se prescriben.

Hay un par de matizaciones: 

1. Se ha visto que el que tiene angioedema con IECA también lo tiene con ARAII, por lo que sería «oficialmente» la tos la única salvedad para poner ARAII. 

2. Hay un grupo muy seleccionado de pacientes: hipertensos + diabéticos tipo 2 + macroalbuminuria + insuficiencia renal en el que se ha probado el beneficio de ARAII, pero no el de IECAS, no porque no lo tengan, sino porque no se ha estudiado. Para hacer estudios que promuevan el uso de medicamentos más baratos nunca hay dinero, aunque luego se gaste en fármacos más caros. El mundo al revés.

Entonces podemos convenir si ustedes quieren, con estas dos matizaciones (una que baja el dintel y otra que lo sube), que yo qué sé, los ARAII debieran representar el 20% aproximadamente (siendo generosos) de los IECAS+ARAII que se prescriben. 

Inexplicablemente, los Servicios de Farmacia fijan en la Comunidad de Madrid como objetivo el 44% de uso máximo de ARAII vs IECAS + ARAII. Lo peor de todo es que resulta que los hospitales prescriben ARAII en un 58% respecto al total IECAS+ARAII. La Atención Primaria cumple el 44%. 

En el Hospital de La Princesa de Madrí, donde casualmente hice la residencia y donde aprendí a amar al ARAII sobre todas las cosas, de boca de algunas de las más reconocidas y autorizadas voces en riesgo cardiovascular de España y parte del extranjero, la prescripción de ARA II es del 65% respecto al total ARAII+IECAS. En Atención Primaria en ese Área de Salud es del 47%.








Si atendemos al gasto en fármacos que publica anualmente el Ministerio de Sanidad, vemos que el montante en el grupo de los ARAII ocupa el cuarto puesto de todos los fármacos del mercado (es mucho mayor, en realidad, debido al gasto de ARAII + diurético, que va detrás, pero por simplificar lo dejamos ahí) tras estatinas, IBPs y Betaadrenérgicos inhalados. 

Se (mal)gastan 500 millones de euros (¡Coño, lo que el gobierno pretende ahorrar dejando sin tarjeta a los inmigrantes! ¡Qué casualidad!) al año en prescribir inadecuadamente estos fármacos. Se prescriben (en miles) 20.000 envases al año de ARAII y 21.000 de IECAS. La relación es de 1 a 1 aproximadamente cuando debiera ser de 1 a 10. 




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Pero la culpa es de los inmigrantes que van a tocar los cojones a la urgencia a las dos de la mañana porque les duele la barriga y se sacan la leche y las cremas gratis de la farmacia y están todo el día en el médico dando la tabarra. 

Pd1: estos fármacos no sólo se utilizan para la hipertensión arterial; también para la insuficiencia cardíaca, nefropatía diabética, cardiopatía isquémica, etc.. pero para el caso es lo mismo.

Pd2: las Unidades ésas de Diabetes, de Hipertensión ... son, en general, Unidades de Perversión. Una excusa que hace de coladero de todas las novedades terapéuticas inútiles y peligrosas imaginables. Si a usted le va la marcha y quiere viajar por el mundo, cenar en los mejores restaurantes de la ciudad, y estar a la última moda en tecnología o en productos del Corte Inglés, hágase médico de una Unidad monográfica de algún Factor de Riesgo Cardiovascular cualquiera. Son el Senado de la Medicina. 


jueves, 6 de septiembre de 2012

CARTA ABIERTA A UN MÉDICO DE FAMILIA SOLITARIO


¿Eres solitario porque eres médico de familia? ¿O eres médico de familia porque eres solitario? Llo.


Querido amigo:

Te he visto muchas veces en muchos sitios, aunque tú no me conozcas y nunca me haya atrevido a decirte nada, hasta hoy.

Desprendes seguridad, experiencia y madurez allá por donde pasas, demostrando continuamente que eres un perro viejo y que te las sabes todas, aparte de que los hechos demuestran que eres una persona inteligente y posees una visión acertada en cada uno de los problemas a los que te enfrentas, tanto en la consulta como fuera de la misma. Pero también posees una tristeza que no puedes con ella y que lastra cada una de tus acciones. Ése es el atributo que me emplaza a escribirte esta noche. 

Tienes unos 50, más menos 5 años, y perteneces una generación encerrada, en lo referente a su relación con la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria, en unos debates que me superan, pues cuando sucedían la gran parte de guerras a las que haces referencia con insistencia, yo o no había nacido aún o casi casi.

Yo no sé nada de las igualas, de los médicos de APD, de los médicos de cupo, de la ley de Incompatibilidades, de la Carrera Profesional, de Estatutarios, Laborales o Funcionarios, de la creación de los ambulatorios ni de la creación de los Centros de Salud.

Esos temas a mí me importan un pimiento, al igual que la figura y enseñanzas de tu abuelo ya están difuminadas en ti y acabarán por diluirse completamente en la generación de tus hijos, si no en la de tus nietos.

Yo he crecido ya con la historia clínica, con el cupo y con la tarjeta sanitaria, y no puedo entender en su plenitud la importancia de estos conceptos, por este motivo. 

Te veo, amigo, decepcionado. No puedes dejar de mostrar tu insatisfacción acerca de que las cosas en esta profesión no son como te gustarían. Ya has luchado mucho y has comprobado para qué sirven las luchas y para qué no. Ya sé que no te pueden venir a ti hablando ahora de luchas. Ya has estado en muchas guerras.

No obstante, aunque pienses que nada se ha conseguido, creo que no te das cuenta de todo lo que se ha avanzado en estos años en los que llevas ejerciendo, si lo miras con perspectiva.
Podríamos enumerar los logros, pero no me apetece, porque ésta no es una carta técnica, sino sentimental.

Muchas de estas victorias, probablemente, se hayan conseguido a base de la lucha soterrada y del estado de opinión que han creado profesionales como tú, aunque no lo veas así. 

El caso es que te veo por ahí, mirando por encima de las gafas y con recelo la pantalla del ordenador, acordándote de cuando escribías en la historia clínica de papel. Ahí estás, con tu camisa de cuadros bien metida por debajo de los pantalones chinos o con tu blusa (en el caso de las mujeres) por debajo de tu pantalón tejano de colores. 

Has aguantado muchos años en un sistema que probablemente te haya maltratado, que nunca se ha preocupado de estimularte lo más mínimo, y has visto cómo la empresa te hacía cada vez menos caso y cada vez importabas menos para ella. Has visto cómo la Medicina, que era una ilustre ciencia, ha devenido en un producto de mercado más.

Piensas si después de toda una vida dedicado a la Medicina General habrá valido la pena. La mayoría de días piensas que no, pero otros sigues pensando que sí. 

A veces te se acerca una madre en la escalera y te dice que su chaval quiere estudiar Midicina, que a ver si le dejas un cráneo para mirar (todos los médicos tienen en casa un cráneo) y a ti lo que se te viene al cráneo es coger al chaval a solas, para disuadirlo de esa locura que está a punto de emprender (“va a ir de cráneo”, piensas).

Miras a tus hijos, bien situados. Los has llevado a colegios de pago. Tienes una segunda vivienda para los fines de semana o las vacaciones. Has ascendido de clase social, no hay lugar a dudas. 

También es cierto que te has deslomado a trabajar. Llevas cotizados la intemerata de años. 

A veces te veo, en los congresos, en las jornadas, que te suele pagar la Industria Farmacéutica, solo, en el catering, mirando el móvil como para disimular, apoyado en la pared para pasar desapercibido. Solamente te acercas un poco cuando pasa el camarero con los canapés. Te gusta mucho el café con leche. Sueles llevar maletines o carteras de bandolera del paleolítico, de las de piel negra o marrón, que no se llevan ni en el mango. 

También te encanta llevar este artilugio prehistórico, que aloja el teléfono móvil bien agarrado al cinto.



A veces he pensado en acercarme a ti, y decirte, yo qué sé: Hola, qué tal... ¿Eres médico de familia? ¿Eres de Madrid? ¿Dónde trabajas? ¿Conoces a fulanito, que estaba de interino en tu centro pero que lo desplazaron en la última OPE? Lo típico que se le dice a una tía en una discoteca, pero adaptado a la Atención Primaria. 

Pero no me he atrevido nunca. Primero, porque tú ya estás ya cansado de hacer estas relaciones profesionales que te aportan más bien poco. Segundo, porque me expongo a que me cuentes alguna batalla, que te encanta hacerlo. Y tercero, porque el recambio de la especialidad, las nuevas generaciones, te importan más bien poco, quizá porque ya hayas dejado de creer en ella.

El discurso farmacrítico te suena a chino, ya que los representantes son las personas más agradables con las que te relacionas en toda la mañana, y de las pocas que aparentan con una cierta credibilidad hacerte caso. Aunque ya te digo yo que es solamente una pose. 

No es que tengas mala relación con la gente del Centro de Salud, y aunque hay un par de personas con las que te llevas bien y de vez en cuando vas al bar de al lado a tomar algo o a desayunar, tampoco es que tengas mucha relación con los compañeros y con el resto del personal.

Tienes una vida que se ha ido acomodando con el tiempo a las rigideces de tu profesión. Te mueves socialmente entre la importancia de ser médico y la invisibilidad de ser médico de familia. 

Querido compañero. Te he escrito esto solamente para decirte gracias. La Atención Primaria no la construyen los grandes ideólogos ni los audaces blogueros, sino los profesionales de trinchera como tú que se llevan levantando 40 años a las 6 y media de la mañana. Has construido esta especialidad y has hecho todo lo que has podido por mejorarla y por luchar por ella. 

Te has dejado la piel en la consulta y has luchado por los pacientes. Muchas de las veces, defendiéndolos de las injusticias de los gestores de turno que por allí pasaban.  
Es hora de que una nueva generación te coja el relevo y tenga en cuenta tu trabajo.

Nunca nadie te ha dado las gracias por nada.

Yo hoy te escribo para dártelas. 

Muchas gracias compañero.


sábado, 1 de septiembre de 2012

NO NOS RESIGNAMOS



Hoy, 1 de Septiembre de 2012, esta bitácora está de luto por el retroceso de nuestro Sistema Sanitario debido a la aplicación del Real Decreto Ley 16/2012, mediante el cual se excluye de la asistencia sanitaria no urgente a los más débiles, dinamitando la universalidad del mismo y no ofreciendo siquiera una alternativa clara, justa y equitativa.


Como profesionales sanitarios no nos resignamos, e invitamos a todos los ciudadanos y gestores de bien a no cumplir esta medida injusta que atenta contra los derechos humanos.

"Cuántas muertes más serán necesarias para darnos cuenta de que ya han sido demasiadas". 
Bob Dylan.