miércoles, 8 de mayo de 2019

LA TRAMPA DE LA PEDIATRÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA II


Conviene leer las posturas previas para contextualizar los argumentos y no perderse los ya ofrecidos, pues algunos son secuenciales.





1. Los fundamentos teóricos.

No siempre es sencillo entender qué es la Atención Primaria. A veces sucede que algunos profesionales ofrecen valoraciones en torno al primer nivel de atención que dejan inmediatamente claro que tienen una visión especialista (=especialistas hospitalarios) y no generalista, y que como tales maximizan su valor cuando ofrecen sus servicios en el segundo nivel de atención y no en el primero.

Los fundamentos teóricos y los valores que inspiraron el modelo de Atención Primaria no dejan lugar a la duda. Medicina familiar y comunitaria. Familiar: la familia, no los adultos. Comunitaria: el profesional se nutre de los condicionantes sociales del medio en el que se desenvuelve, y en base a eso modela su enfoque.

Las unidades a las que aplica sus conocimientos y de donde extrae sus hipótesis y su material para poder trabajar nunca son los individuos aislados. Son las familias y las comunidades: las colectividades, y sus contextos.

Quizá no se entiendan bien los fundamentos de la Atención Primaria porque muchos de ellos son intangibles. El mencionado es uno, otro es la longitudinalidad. Un médicx de familia que no tiene un cupo de familias que puedan ser seguidas en el tiempo es como un cirujano sin quirófano o un cirujano al que se le pide que opere con una mano atada a la espalda.

Estas atribuciones parecen una mera abstracción, pero en absoluto; la traducción material en términos de salud y costes está sólidamente establecida.

La Atención Primaria, la Medicina Familiar y Comunitaria y la Enfermería Familiar y Comunitaria descansan en presupuestos políticos. Esto no quiere decir que sean de derechas ni de izquierdas, sino que reconocen como existente una unidad que resulta a la vez objeto de estudio y destino de trabajo en la que médicx y enfermerx actúan para causar resultados, y con ellos impactos: la comunidad.

Las teorías comunitaristas reconocen como sujeto a la comunidad, lugar en el que la persona es socializada con arreglo a la cultura (prácticas y tradiciones sociales), donde establece vínculos y en la que interviene a la vez que es determinada.

Por el contrario, las teorías liberales descansan en el individualismo metodológico; el sujeto es un individuo descontextualizado, que se relaciona con los demás como portador de derechos en un plano de igualdad jurídica.

La Atención Primaria, la Salud Pública y la construcción de los sistemas públicos de salud descansan en principios netamente comunitaristas, de la cabeza a los pies; de la financiación a la gestión, de la provisión de los servicios al acceso, de la vocación universal a la social.

El pegamento del modelo, de todas estas piezas, es el Estado. Un Estado fuerte se aplica en conservar el carácter comunitario y enfrentar o al menos diluir las amenazas provenientes de los intereses individuales (grupos de presión) y/o los intereses del mercado.

De este modo los métodos y los fines de la Atención Primaria quedan al servicio de un sistema público de salud y éste otorga el monopolio del primer contacto a cambio de cumplir con tal misión.

Cuando un grupo particular reclama para sí una parte de la comunidad, en sus diferentes variantes, la dinámica antes descrita se rompe y se pierden las fuerzas que se habían generado.  

No hay ninguna razón técnica que justifique las pérdidas de unidades funcionales en modelos de gestión. Cuando se da esta circunstancia es por razones históricas (ya estaba así cuando llegamos y ahora no tenemos el poder de revertirlo) o por luchas de poder.

Hay un modelo de prestación de servicios en el que encajan estos presupuestos de fragmentación. Justamente el modelo liberal, anglosajón. El Estado requiere ofrecer un servicio y un organismo semiautónomo desgajado del aparato del Estado, en un régimen de derecho público o privado, o en su lugar una empresa privada, es capaz de proveerlo.  

En el modelo español (mediterráneo, una curiosa mezcla del corporativo centroeuropeo y del socialdemócrata escandinavo) y en el sistema público de salud (provisión pública como excepción entre sus pares), acertadamente, la fragmentación es un pecado y un atentado contra la eficacia.

2. La grieta.

La “independencia” de la Pediatría no solamente es perjudicial por el fenómeno en sí y por las consecuencias para el sistema sino porque ha institucionalizado el camino a seguir que ya otros están explorando (geriatras, paliativistas, cardiólogos, ginecólogos, urólogos, ortopedas –estos tres últimos en Reino Unido-.)

Consiste en crear un corpus de conocimiento aparentemente fuerte, pero débil en metodologías, tipos de estudios y variables, que justifica que los especialistas de turno sean capaces de ofrecer un servicio superior a los médicos de familia en una serie de indicadores que cuidadosamente seleccionan. En la selección está la intención. Obvian los valores y las teorías normativas. A continuación un grupo bien cohesionado e influyente reclama para sí el monopolio de la atención, influyendo sobre el regulador (Estado).

Este grupo ya previamente se ha empleado en influir sobre el criterio de la población (vía prensa alineada con sus intereses) apelando a pasiones tan bajas como el miedo, derechos tan liberales como el de elección del cliente en los sistemas públicos o presupuestos tan populistas como la satisfacción del usuario.

El actor Estado tiene así fuertes incentivos para decidir a favor de los pediatras: presión de un grupo de interés (pediatras), satisfacción de una parte de la opinión pública y ahondar en la orientación del sistema hacia el mercado en vez de hacia el Estado, haciendo prevalecer las teorías liberales en vez de las comunitaristas, tarea a la que se han afanado los gobiernos de la nación en los últimos 30 años.

Los costes de decidir en sentido contrario son altos y los incentivos bajos: el interés general, difuso entre la población.

Cuando se pregunta por qué al igual que los pediatras no debieran estar geriatras u otros profesionales en Atención Primaria o no se sabe/no se contesta o se dice que sí, que por qué no. Que vuelva el policlínico. Se ignora o no se valora la importancia de la Atención Primaria.

3. (Des)confianza.

Por si la situación no fuera dificultosa y caótica, los pediatras, más concreto sus Sociedades Científicas (esas que ahora van de víctimas y de que se sienten atacadxs) hace un año lanzaron una infame campaña ("Confianza" se llamó), que venía a difundir entre la población el mensaje irresponsable de que solo ellos eran los capacitados para ver a lxs niñxs, arrojando dudas sobre la labor de los médicos de familia. 

Tomaron como rehenes a los pacientes para difundir un mensaje que sabían falso, pues el Estado preveía que los médicos de familia vieran a niños en Atención Primaria, recogiendo la formación específica en sus currículum.

(Presidente de la SEPEAP: como pediatra quiero que a mi hijo le vea un pediatra, no un médico general).

El mensaje tenía una doble falencia: por un lado la irresponsabilidad pública pero por otro el escenario en el que operaba. Los recursos humanos no podían cumplir con la promesa de pediatras para todos y era conocido que no quedaba más remedio que médicos de familia vieran niños, lo que hacía a su vez mucho más irresponsable el mensaje.

4. El esperpento de las Sociedades Científicas.

Las Sociedades Científicas se ponen ahora muy dignas y amenazan con ir al Comité de Ética de no sé qué, jjjj.

La Asociación Española de Pediatría que: recibe un 80% de su financiación externamente, recibió dos millones de euros en 5 años por avalar productos alimentarios, entre ellos galletas obesogénicas Dinosaurus, que recibió dinero de Cocacola y Artiach y avaló productos de Nestlé (Chocapic), TostaRica o batidos con alto contenido de azúcar (Puleva). Que recibió 208.000 euros de la industria en 2016, que monta stands de múltiples compañías farmacéuticas y alimentarias en su congreso anual, que introduce publicidad de fabricantes de vacunas en el programa de su congreso anual a cambio de dinero.

La Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP) que: distribuye un manual de vacunación para padres con el logotipo del laboratorio GSK, que en su congreso anual Nestlé es la encargada de dar una conferencia extraordinaria. Sí, Nestlé, la empresa a la que han llamado la atención por beneficiarse de la explotación infantil, deforestar o coquetear con la privatización del agua. Que recibió 84.000 euros de la industria en 2016, que lleva 26 sponsor de empresas en sus congresos anuales, que uno de sus expresidentes te cuenta que “si no se avalan alimentos ya no hay formación continuada”, condenando a la profesión a los intereses privados de las industrias, que te publicita en la página web un producto sin ninguna evidencia (Inmunoferoncitos, mejora tus defensas a base de vitaminas, própolis, equinácea), que te cuenta que ellos son inmunes a todas estas influencias, pasando por alto (interesadamente, claro está) los modelos pluralistas de grupos de interés, como si éstos y su funcionamiento no fueran iguales en todas las partes del mundo, no estuvieran descritos desde tiempos inmemoriales y ellos fueran a ser la justa excepción.

La Sociedad de Pediatría de Asturias, Cantabria y Castilla y León que recibió 3.500 euros en 2016 por transferencias de la industria.

Se podrán tener todas la opiniones con todos los matices que se quieran, pero a nadie se le escapa que las Sociedades Científicas de Pediatría han sido un actor fundamental que ha influido sobre el Estado en las políticas vacunales recientes, en contra de la postura del Ministerio de Sanidad y de Salud Pública y que ha actuado recibiendo la influencia, el dinero y en consonancia con los intereses de la Industria Farmacéutica.

Ya Marcus Olson, en “La lógica de la acción colectiva” clavó este modo de actuar que vemos reproducido aquí al milímetro: la lucha política entre los diversos grupos de la sociedad no será simétrica. Es más probable que puedan organizarse los “intereses concentrados” (por ejemplo, los grupos que representan los intereses particular de la industria farmacéutica), y es menos probable que se puedan organizar los “intereses difusos” (que representan los intereses de la sociedad en su conjunto). En consecuencia, en lugar de una igualdad de condiciones pluralista, un acceso abierto al gobierno puede conducir a fuertes presiones sobre los cargos públicos y los funcionarios por parte de grupos bien organizados y concentrados, dando lugar a resultados de política que beneficiarían a los intereses especiales a expensas de la sociedad en su conjunto. De esta forma, el resultado de la lucha política entre los diversos grupos no será simétrica (a menudo, los grupos más pequeños pueden vencer a los mayores, que son quienes normalmente se supone deben prevalecer en una democracia).

5. La opinión de Sánchez Bayle, la ADSP y los defensores de la sanidad pública.

Tengo admiración total por Sánchez Bayle y por el trabajo y trayectoria de la FADSP, donde intento aportar con y como tantos otrxs compañerxs.

En este punto no estoy de acuerdo con su posicionamiento.

En primer lugar cabe reflexionar acerca de un pequeño detalle en apariencia insignificante, pero que tiene su trascendencia. Las Sociedades Científicas apelan a pronunciarse a la ADSP. No les importa tanto los argumentos de un particular sino la opinión de una asociación. Es su concepción de la democracia y el reparto del poder, la democracia orgánica de otras épocas. El ciudadano no ostenta ningún tipo de representación y poder sino que son las instituciones las que operan en su nombre: la deriva institucional. Instituciones que ya se encargan de que estén en las manos adecuadas: el poder oligárquico tan típico de las provincias, el elitismo de la democracia, el modelo vertical y el institucionalismo liberal.

Por un lado, creo que las posturas se centran demasiado en el horizonte (incierto), pero abandonan el “mientras tanto”, que es lo que nos tendría que convocar en primer término.

Un mientras tanto que lesiona la equidad, un modelo dual en el que unos son privilegiados en detrimento de otros.

Creo que lo ideal es que el Estado deje de ponerse de perfil y pase del modelo pluralista descrito anteriormente al neopluralista, en el que deja de ser neutral para favorecer al grupo que representa el interés público que está en juego.

Es a él a quien cabe apelar. Ya no hay más tiempo. Debe realizar un pronunciamiento para zanjar la situación. No puede haber profesionales de primera y de segunda ejerciendo las mismas funciones. Si concluyen que el pediatra está más capacitado que el médico de familia (en un posicionamiento que no será técnico ni científico, sino político) deberá apartar a éste último y suprimir los meses de formación del currículum, para que podamos dedicar el tiempo y el dinero a otra cosa. No queremos ser utilizados para sostener intereses corporativos ni privados.

Asimismo deberá revisar las políticas regulatorias en lo que a las Sociedades Científicas se refiere. No debe entrar un euro procedente de la Industria Farmacéutica y alimentaria, si se quiere proteger a los pacientes. Cuando se habla en términos políticos, nadie duda de que una empresa no puede realizar donaciones a partidos porque se espera que con la misma quiera condicionar un comportamiento u obtener un beneficio privado por encima del interés general. Aquí lo mismo.

El discurso a la interna me preocupa más. No me cabe duda de que las Sociedades Científicas en pediatría no están defendiendo el sistema público de salud ni el interés general, sino el corporativo y privado, consciente o inconscientemente.

Tenemos que centrarnos en quienes defendemos la sanidad pública. Creo que no hay que renunciar a un modelo en el que los médicos de familia vuelven a ver a los niños en exclusiva en Atención Primaria y tienen a los pediatras como consultores o bien en el hospital o en el área.

No creo que la solución sea darle a la máquina de fabricar especialistas para inundarlo todo en perjuicio de los generalistas. Eso jamás ha sido beneficioso para un sistema público de salud. Tampoco lo ha sido ahondar en la fragmentación de la atención ni hiperespecializar aún más, con una subespecialidad dentro de Pediatría, para Atención Primaria. Las soluciones verticales nunca han sido superiores a las horizontales para conservar la vocación pública.

Tomar el camino que propone Sánchez Bayle no va a hacer otra cosa que profundizar en la deriva liberal del sistema público de salud. Es un error.

jueves, 2 de mayo de 2019

ORO PARECE PLATA-NO ES

El servicio de Cardiología del Hospital Clínico de Salamanca va a implantar un proyecto piloto de Unidades de Insuficiencia Cardíaca con un Centro de Salud de referencia para controlar a los pacientes con esta patología.
La cosa parece gonita y tal en principio pero resulta la enésima intentona de romper el continuum primaria -> secundaria, que tanta evidencia tiene para mejorar salud, maximizar resultados y contener costes en los sistemas sanitarios desarrollados.
Asistimos al intento casi diario de la ruptura de este modelo, con pediatras, paliativistas, ahora cardiólogos que reclaman su lugar en el primer contacto con el paciente. 
En Inglaterra se suman gines, uros, traumas. 

En este proyecto se llega a afirmar en la entrevista de la edición en papel que los cardiólogos contemplan la posibilidad de hacer domicilios y de poner una consulta propia en el centro de salud. Flipante.
Probablemente algunos profesionales de la "atención secundaria" no han entendido lo que significa y el papel de la Atención Primaria en un sistema público de salud. Actúan con buena fe pensando que así se favorece al paciente. No es así.
El tema fundamental es que detrás de estas operaciones siempre está "una mano invisible" con mucho interés en romper ese continuum primaria -> secundaria porque de esta manera el sistema pasa de estar orientado desde el Estado al mercado, de los intereses públicos a los privados, del dinero público al privado, de lo integral a lo fragmentado, de la primaria al hospital, de lo comunitario a lo liberal.
¿Será un poco exagerada esta interpretación?
Los dineros no mienten. ¿Quién financia? ¿El Estado para mejorar a sus pacientes con insuficencia cardíaca? No, una empresa privada que tira de los profesionales de lo público.
¿Qué empresa será? Deseando conocerlo....
¿Comercializará fármacos para la Insuficiencia cardíacaa o no? CHORPRECHA

martes, 16 de abril de 2019

LA TRAMPA DE LA PEDIATRÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA

Los sistemas de salud más exitosos saben conjugar a la perfección dos ámbitos [...]

Si un sistema de salud pierde este engranaje, las fuerzas que es capaz de generar se disipan. Es como un globo hinchado que vuela: si se le hace un agujero, aunque sea muy pequeño, poco a poco termina perdiendo presión dentro de él y cayendo al suelo.
Hay muchos tipos de agujeros que se le pueden hacer a un sistema de salud. Uno de ellos es colocar a pediatras en los centros de salud [...]

lunes, 1 de abril de 2019

PALABRAS PROFUNDAS


Los pacientes tienen palabras profundas que se les han metido en lo hondo del celebro. Se les quita la memoria y el raciocinio pero las palabras quedan. Nadie sabe cómo ni por qué han llegado hasta allí. De repente salen y escandalizan al personal, como cuando un infante dice una palabrota. Sacan personajes olvidados, enemistades, pasajes… que se escondieron en su día bien adentro. Resulta que la descerebración hace su trabajo y lo que quedó a fuego marcado pero escondido emerge a la superficie para contemplación de todos, hayan pasado los años que hayan pasado. Revelan secretos del sumario y realizan conexiones asombrosas, para deleite del respetable. Las palabras profundas también tienen que ver con las obsesiones, con las profesiones, con las identidades, con lo más íntimo de cada uno, que se ofrecen de manera sintética… las palabras profundas son la manera de presentarse a la sociedad en ese nuevo estado neurológico. Hay personas que las conoces y que en seguida te dan la brasa todo el rato con un tema, porque es su monotema, porque se definen así y porque su vida gira en torno a eso. El ya paciente te lo ofrece en uno o dos vocablos, que representan a la perfección al conjunto y lo único que te lo repite todo el rato, porque es lo que hay. La repetición en lugar de la extensión, un cambio más que justo que hay que sobrellevar desde esta perspectiva. También se da el caso de personas que han estado diciendo gilipolleces toda su vida y que en el justo segundo antes de morir te exhalan una palabra bien profunda, bien honda, que justifica en el último momento toda su existencia. Yo pienso en cuáles serán mis palabras profundas cuando llegue el momento. Miro a mi alrededor, rebusco en mi celebro, en mis recuerdos y apuesto por unas u otras. Temo que me salgan unas palabras vulgares, inconexas, superficiales, presas de la angustia y vacías de significado, como las que se pronuncian en sueños, en ese estado de demencia y desconexión fisiológicas. Pienso en si mis palabras profundas estarán a la altura de mi vida o a la inversa, en si seré capaz de generar una vida merecedora de unas buenas palabras profundas. Creo que sí, porque mis palabras profundas se deben parecer bastante a éstas.

lunes, 18 de febrero de 2019

LA PRECARIEDAD DE LOS JÓVENES PROFESIONALES SANITARIOS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE CASTILLA Y LEÓN


Resumen de mi ponencia en la mesa redonda: “Atención Primaria, ¿Hacia dónde vamos?” celebrada el 14 Febrero de 2019 en el Colegio de Médicos de Salamanca organizada por la Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública de Salamanca.



Voy a hablar de la precariedad de los jóvenes profesionales sanitarios en la Atención Primaria de Castilla y León y podría hacerlo atendiendo a dos dimensiones: a la naturaleza del hecho y al significado y utilidad que el hecho tiene.

Crisis es una palabra que viene del griego, de la medicina, es ese estado en el que el cuerpo enfermo solo tiene dos opciones: o sanar o morirse. Crisis en chino significa a la vez peligro y oportunidad.

Podría abrumar con un montón de datos que hablan acerca del hecho en sí. La precariedad laboral de los jóvenes en general, producto de la reforma laboral y la brecha generacional. La precariedad en esta Comunidad Autónoma que tiene que ver con razones múltiples y complejas: la desindustrialización y la apuesta por sectores de bajo valor productivo entre otros. La emigración que de esta tierra se produce entre los jóvenes, producto de la concentración de trabajadores en grandes centros productivos que exige la economía de mercado. A esto se suma la pérdida de atractivo de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria en España y en esta Comunidad Autónoma en particular, producto de la dificultad que añade la dispersión geográfica.

En un escenario en el que aumenta la demanda de profesionales por parte del sistema y disminuye la oferta de trabajadores porque no hay médicos, siguiendo la teoría económica clásica y las leyes del mercado, lo que se esperaba es que aumentaran los sueldos o al menos mejoraran las condiciones de trabajo. Toda la vida soportando los efectos secundarios de las leyes del capitalismo y para una vez que nos iban a beneficiar no lo hacen jjjj.

Lo que sucede es que hay un candado generacional y un diseño institucional perfecto para que esto no suceda.

Dicho lo cual, creo que es más productivo hablar del significado y utilidad del hecho, el tomarlo como oportunidad.

1. La estupefacción.

No nos lo podemos creer, nos sentimos impotentes. En la Atención Primaria no se está ni se trabaja, se milita. Sabemos que disminuye costes al sistema sanitario, que disminuye la medicalización, que acerca los cuidados sanitarios al territorio y que construye comunidad. Por eso no nos entra en la cabeza que no se apueste por ella. Tenemos los mismos problemas desde hace décadas y no se solucionan nunca. No logramos dar con la tecla adecuada. Lo que nos pasa es que no sabemos qué nos pasa.

Ante esta circunstancia tenemos la tentación de refugiarnos en dos territorios:

    a) En lo técnico: desde los años 90 hay un movimiento que dice: váyanse a casa, que ya llegamos los técnicos que somos los que sabemos. Es evidente que para tomar algunas decisiones o para ejecutar algunas acciones hay que tener conocimientos técnicos, pero los valores más básicos y fundamentales en torno a los cuales organizar nuestra convivencia y nuestros servicios públicos deben emanar de la gente, de la voluntad popular.

En el sistema sanitario, particularmente, estos técnicos han sido los economistas y los gestores, casi siempre procedentes del ámbito de la empresa privada o con algún interés en él. 

Ellos intentan imponer sus marcos:
-          La sanidad pública es insostenible.
-          La culpa es de los pacientes, que consultan mucho y mal.
-          La culpa es de los profesionales, que cada vez quieren más por menos, lo que hay que hacer es desfuncionarizarlos (cuando es la entrega de los profesionales la que ha hecho sostener el sistema en tiempo de sus recortes y de sus nefastas gestiones).

b) En lo corporativo: a esta corriente creo que se adscriben la mayor parte de los jóvenes profesionales sanitarios de Atención Primaria en Castilla y León. Creo que de manera bienintencionada y con el ánimo de que las cosas mejoren han colocado a los médicxs y enfermerxs en el centro del sistema y piensan que lo que hay que hacer es que les vaya mejor ellos y que eso, en un efecto cascada, hará que le vaya mejor al resto del sistema. Sin embargo en el centro del sistema no estamos nosotrxs, está la sociedad, los pacientes, que son quienes son los propietarios del mismo. Y es precisamente al contrario, solamente le irá bien a los profesionales cuando le vaya bien al sistema en su conjunto.

2. Si el camino no está ni en lo técnico ni en lo corporativo, ¿dónde está entonces?

Está en lo político.

Yo sé que hay gente a la que no le gusta esta palabra. Política no quiere decir partidismo ni tampoco adscribirse a un espacio ideológico o político concreto.

El sistema sanitario público de provisión pública que tanto admiramos está sustentado en profundos valores políticos.
Es un sistema de socialización de riesgos, en el que se intenta minimizar el impacto que la enfermedad tiene sobre el paciente, sobre su familia y sobre la economía familiar. Para conseguirlo se diseña un modelo de solidaridad en el que el esfuerzo (los impuestos) de todos hace de sustento al sistema transfiriéndose los recursos de ricos a pobres y de sanos a enfermos. Se diseña un sistema compacto en el que todos los recursos desarrollan coordinadamente un músculo que consigue el empuje. Si el sistema se fragmenta o se permite la salida de él de fuerzas (mutualidades funcionariales, salida de las clases medias hacia los seguros privados), el sistema pierde capacidad. Sería como un coche con un agujero en el depósito que a la vez que avanza está perdiendo gasolina.

Este sistema no es solamente más solidario y humano sino más eficaz y barato.

Lo que lo destruye o menoscaba es político: la ley 15/97, la desgravación fiscal de seguros privados, los conciertos, la libre elección, las Unidades de Gestión Clínica etc.

Debemos comprender que las grandes reformas y las mejoras no van a llegar del ámbito técnico, ni de las negociaciones individuales en un Centro de Salud, en una Gerencia, incluso desde solamente la Atención Primaria. Tenemos que dejar ya atrás la ingenuidad. Las transformaciones efectivas van a venir de una negociación que incluyan a todo el paquete, en un ámbito de influencia colectiva. 

Las transformaciones se van a dar en un juego de pesos y contrapesos que dependen de las mayorías políticas que se puedan conformar desde el ámbito del poder por un lado y desde el ámbito del contrapeso por otro. El contrapeso tiene dos dimensiones: la política y la de la sociedad civil y los movimientos sociales. Ahí estamos nosotrxs. Nuestros éxitos no van a venir de tener poderosas razones técnicas (que la tenemos) para la solución de los problemas sino de la articulación de éstas en un movimiento de poder y de contrapeso.

 3.  ¿Cuál es el escenario actual?

Venimos de un sistema creado en el 86, en la Ley General de Sanidad, que orientó acertadamente el sistema sanitario hacia el Estado. Duró poco la alegría porque ya en el 91 se hizo el Informe Abril, que venía girar el vector hacia el mercado. Aquel informe se metió en un cajón, pero sus propuestas fueron incorporadas a la ley 15/97, con lo que el desplazamiento del vector se formalizó finalmente.

En gestión sanitaria no tenemos muchas convicciones y evidencias profundas, pero una es que un sistema sanitario público de provisión pública debe tener una fuerte Atención Primaria en el primer nivel de atención.

Desplazar el vector suponía debilitar la Atención Primaria como requisito indispensable.

En los dosmiles se siguió desplazando el vector más si cabe hacia el mercado. Las concesiones administrativas de Alzira y el intento de privatización de la gestión de hospitales y Atención Primaria en Madrid, por parte del Partido Popular. El PSOE apuntó en la misma dirección solo que con menor intensidad, fundamentalmente a base de apostar por las Unidades de Gestión Clínica.

¿Qué pasó en nuestra Comunidad Autónoma? El análisis se puede dividir en dos partes.

La primera es la que tiene que ver con la provisión pública. Ha sido mejorable. Por ejemplo, desde que se ha empezado a poner de manifiesto la escasez de profesionales, ¿cuántas y qué medidas ha tomado el Consejero y su equipo? Una sola. La concesión de la asistencia sanitaria en una zona (Sanabria), a un dispositivo de ambulancia de empresa privada y un médicx sin especialidad. Solamente. No ha hecho más. Ideas con más o menos fortuna, acciones puntuales y coyunturales; pero medidas estructurales ninguna, con la que está cayendo.

La segunda tiene que ver con la privatización de la provisión. Dijo que él que no iba a aplicar el modelo de Madrid, y es algo que hay que reconocerle. Ha optado por la vía de la privatización blanda: los conciertos (aunque también menos que en otras CCAA) y ciertas concesiones a las presiones desde arriba en el partido. Una fue el Hospital de Burgos, PFI, un proyecto que se llevó a cabo para satisfacer a los caciques locales especuladores inmobiliarios. La otra fue la apuesta por el proyecto piloto de implantación de Unidades de Gestión Clínica, que fue tirado para atrás por la justicia por un defecto de forma.

¿Qué es lo que nos viene?

Casi todos tenemos una misma sensación: ojalá que no sea así pero las cosas tienen pinta de ir a peor. Las mayorías políticas que salgan de las urnas van a determinar nuestro futuro.

En Castilla y León hay un recambio de un proyecto conservador y democristiano (Herrera), de alguna manera respetuoso con los servicios públicos y la cohesión social, por otro liberal (Mañueco, que tendrá parte de cuño propio y otra parte de seguidismo del líder).

En España tenemos la amenaza de una nueva mayoría reaccionaria que en lo económico es ultraliberal, y ya sabemos lo que eso significa para los servicios públicos.

Veremos los pesos y contrapesos que se configuran en las elecciones generales y autonómicas-locales.

Si esas dos mayorías tienen lugar prepárense para la thatcherización total y eso que hemos leído con tanto espanto en los libros vamos a tener que sufrirlo.

En cualquiera de los casos prepárense para resistir.

4. La pregunta del millón: ¿Qué hacer?

Hacer política nos da vértigo, pereza, lo vemos como algo inalcanzable y ajeno.

Pero tenemos que ir de lo pequeño a lo grande, seleccionar bien, dar pequeñas batallas, ir obteniendo pequeñas victorias.

Tenemos que ir creando un movimiento, sin prisas, despacio, con un horizonte a medio plazo, pero sin pausa. Prepararse en tiempo de “paz” para la guerra.

Ese movimiento no puede cavar trincheras. La tentación heroica de ponernos a un lado los autodenominados defensores de la sanidad pública, cavar una trinchera y expulsar al otro lado a los que consideremos enemigos y traidores es una tentación épica, pero es irresponsable, sectario y además ineficaz. En democracia se gana consiguiendo que los que no piensan como tú te compren o al menos acepten tus ideas. Tampoco la tarea es convencer a todos y cada uno, eso es imposible, se trata de construir mayorías.

La lucha en Madrid nos enseñó mucho, pero fundamentalmente dos cosas. La primera es que los espacios de representación tradicional (sindicatos, partidos) se mostraron incapaces. Hay que contar con ellos pero hay que crear un movimiento nuevo que los supere integrándolos. La segunda es que los juristas tienen que tener un papel fundamental en esta pelea.

Este movimiento tiene que tener dos “órganos”. Uno deliberativo y otro ejecutivo.

Los movimientos de la sociedad civil tenemos buenos debates, somos profesionales de nuestro campo y sabemos lo que decimos, redactamos unos manifiestos preciosos con lo que hay que hacer, tienen una bella sintaxis, pero luego una vez que los tenemos impresos no tenemos idea de qué hacer con ellos.

Por otro lado, algunos actores como partidos y sindicatos, que en ocasiones están alejados de la calle y en otras responden a intereses de grupos específicos (corporativos), hacen a veces propuestas y toman iniciativas que vemos con distancia y que nos parecen que están alejadas de nuestro parecer; nos chirrían.

Por eso es importante que se produzca un acoplamiento perfecto entre estas dos vertientes para generar sinergia.

El brazo deliberativo está ya prácticamente constituido. A muchas personas no les gusta  entenderse con los partidos y entrar en sus áreas de influencia, pero son actores fundamentales con los que estamos obligados a entendernos y a dialogar. Con todos. Son un instrumento esencial para canalizar nuestras propuestas en forma de proposiciones no de ley, enmiendas etc.

Ese movimiento tiene que contar con todas las armas a nuestro alcance. Yo no quiero renunciar a que, en un momento dado, una agencia de comunicación nos encuadre bien los mensajes para que salgan adecuadamente a la opinión pública y a los medios, no quiero renunciar a la creatividad de los publicistas, de los diseñadores gráficos, no quiero renunciar al marketing, a que una consultora nos haga framing, a que sea un movimiento que maneje pasta, que se autofinancie. Tenemos que jugar en el marco del adversario hasta que tengamos el suficiente poder para imponer en el nuestro, y yo no quiero que juguemos con una mano atada a la espalda.

Este movimiento ya tiene poder en el momento de constituirse sin hacer nada. El poder disuasorio: - ojo, que estamos aquí. Es como el armamento nuclear.

Es un movimiento amable, inclusivo, no sectario, horizontal, sin liderazgos, en el que rotan las portavocías, de hegemonía femenina, que inspira confianza a todo el mundo, que gana en las batallas culturales, al que se le invita a las tertulias, a los debates, al que se le consulta siempre, que condiciona la agenda y que marca rumbo.

A partir de ahora nuestros mejores amigos son los juristas. Antes para hacer transformaciones había que leerse sesudos libros de teoría política. Ahora tenemos que estudiar derecho administrativo. Algo tan poco erótico y épico. En la mesilla de noche la Ley de Procedimiento Administrativo Común (39/2015), Ley de Régimen Jurídico del Sector Público (40/15) y Ley de Contratos del Sector Público jjjj.

¿Dónde nos vamos a centrar y por dónde vamos a empezar?

Todas las transformaciones tienen un sujeto que las protagoniza. Todos los muros, por muy compactos que parezcan tienen grietas. La grieta de este muro se llama precariedad de jóvenes profesionales sanitarios y profesionales de área, y sobre ella es donde hay que hacer palanca. Es nuestra primera tarea.


Vamos a construir un lobby, un grupo de interés. El lobby tradicional es un grupo que tiene un fuerte incentivo económico en el que el beneficio se concentra en unos pocos a costa del beneficio de toda la sociedad.

Nosotrxs vamos a ser un lobby invertido. Vamos a concentrar nuestro beneficio en el conjunto de la sociedad. Tenemos un incentivo mucho más potente que el económico, y sobre todo mucho más hermoso. La construcción de un sistema sanitario público de provisión pública de todxs y para todxs.

Muchas gracias.



miércoles, 26 de diciembre de 2018

RADIOFÓRMULAS CASTELLANOLEONESAS

La privatización en un sistema sanitario es como el volumen de la radio. La ruleta siempre está ahí y la mano humana lo que hace es girar la rueda para aumentarlo o disminuirlo.

La privatización de un sistema es por tanto una cosa más cuantitativa que cualitativa. No se trata tanto de si sí o si no sino de cuánto.

Para llegar a los volúmenes altos hay que ir girando poco a poco desde los volúmenes bajos pasando por los medios. Si se produce un giro demasiado brusco desde volúmenes bajos hasta los altos se produce una distorsión del sonido que estropea el aparato. Esto lo sabe casi todo el mundo, menos algunos incautos, iluminados o ignorantes, o menos Lasquetty, actual jefe de gabinete de Pablo Casado por cierto, que es las tres a la vez.

Para llegar a los volúmenes altos, hay que ir preparando antes al sistema, hay que “acicalarlo”.

En los volúmenes medios, hay una serie de acciones que hay que poner en marcha para poder hacer subir la tonalidad. Casi todas son bien conocidas.

Una de ellas es la siguiente: todos los sistemas sanitarios tienen unos centros de información que reciben las derivaciones de los pacientes desde el médico de cabecera al especialista del hospital. Su misión en un sistema de volúmenes bajos es manejar un sistema informático que permita asignar a ese paciente a un hueco de agenda de una determinada consulta de especialistas del hospital.

Pero si lo que queremos es subir el volumen podemos utilizar esta herramienta en teoría inocente para otro fin: el sistema informático nos dirá lo que va a tardar el especialista del hospital en poder ver al paciente (o lo que va a tardar la cirugía, o la prueba etc). El sistema de salud puede establecer unos plazos máximos (20 o 30 días, pongamos por caso) para que los pacientes sean vistos por el especialista del hospital, cosa que será bienvenida por la población.

Pero habrá truco: cuando se supere el plazo para poder ser visto u operado en el centro público, se podrá acceder al derecho de hacerlo, pero ya en un centro privado.

La jugada es maestra. A saber: 1) las listas de espera son un elemento consustancial a los sistemas públicos de salud porque el sistema público no puede excluir a nadie 2) la demanda de los servicios en general tiende a crecer: no porque la demanda de un servicio “gratuito” tienda al infinito como dicen quienes no creen en lo público sino por diversos factores más complejos: medicalización de la sociedad, escasa red de servicios sociales que terminan derivando los problemas hacia los servicios sanitarios etc etc 3) Lo que hace un sistema sanitario público orientado a lo público (de volúmenes bajos) es racionalizar la lista de espera actuando sobre la Atención Primaria (dando más medios, facilitando más libertad para pedir pruebas diagnósticas, quitando burocracia etc), sobre la especializada del hospital (más medios, más eficiencia) o estableciendo vías rápidas de atención con sistemas que separen la paja (lo menos grave) del heno (lo más grave) 4) Lo que hace un sistema sanitario que aspira a subir el volumen es chantajear al paciente y tomarle como rehén a él, a su enfermedad y a su sufrimiento y decirle: si quieres ser atendido antes te vas al privado. El paciente cuando está bien enfermo y desesperado lo tiene claro.

Y algunos comentarios:

1)      Para poder hacer esto hay que asegurar que el privado va a resolver bien la atención, para lo cual se emprenderán las acciones pertinentes desde lo público para que haya buenos equipos de atención privada. Serán acciones indirectas, disimuladas, discretas: trasvase de recursos humanos (ahogándolos antes en lo público), transferencias varias de recursos pasadas, presentes y futuras, facilidades fiscales, “urbanísticas” etc etc

Así, iremos engordando y conformando unos recursos privados antes casi inexistentes para que cuando vayamos subiendo el volumen más y más puedan ir tomando más protagonismo cada vez. Un día, ya no le darán a los pacientes la opción de elegir privado cuando se excede el límite de tiempo en lo público, sino desde el inicio. Al día siguiente, la gestión entera del hospital que te corresponde ya pertenecerá a una empresa. Al siguiente pondremos a competir a los hospitales de gestión privada con los de gestión pública, con las cartas marcadas eso sí, porque doparemos a los privados y les pondremos la zancadilla a los públicos. Y así sucesivamente.

2)      Para poder hacer esto hay que asegurarse el control y el mangoneo de estos sistemas de información y derivación, también llamados Call Center. Hay que darlo a una empresa amiga y dócil y tener a los trabajadores bien controlados para que no aireen las maniobras. Las maniobras consisten en poder derivar eficientemente hacia el privado, en cantidad y en calidad. En cantidad porque si tenemos una suficiente y hermosa lista de espera las oportunidades de elegir privado aumentan. Y en calidad porque si conseguimos descafeinar la lista que va al privado y mandar allí pacientes de menos complejidad (más jóvenes, más sanos, con menos patología, que tienen menos coste) el privado tendrá más ganancia y todos los pufos más costosos se los dejaremos al público.

Se ha estado reclamando información de la lista de espera a la Consejería de Sanidad de Castilla y León por actIVA y por pasIVA y lo que hemos tenido han sido evasIVAs todo este tiempo, no había datos. Ahora la auditan y ponen todo su esfuerzo en medirla, pero para lo que les interesa.

Sí, hay varias informaciones que anuncian que Castilla y León prepara esta subida de volumen y que va a comenzar a pilotarla en varios centros: Segovia y Aranda de Duero.




Esta maniobra es vieja. Ya la hemos visto en Madrid, en todo su desarrollo, con los Aguirres boys, y ya nos la describió Tudor Hart en el Sistema Sanitario inglés (citación abajo), que ha sufrido casi todas las subidas de volumen imaginables como laboratorio mundial de las improntas neoliberales en sistemas sanitarios públicos.

En Castilla y León vivimos un período de tránsito. Hay problemas sanitarios viejos y profundos y una administración que se despide, en general conservadora, que hace gestos de cara a la galería con el objetivo fundamental de ganar tiempo y mejorar la imagen para ayudar a la reelección. Espera a que la nueva administración que venga se haga cargo, en general liberal.

Mañueco es un seguidista de Casado (en parte por convicción y en parte porque es un hombre de partido con aspiraciones) y no va a perder la oportunidad de intentar subirle el volumen al sistema sanitario en una Comunidad Autónoma en la que goza de holgada mayoría.

La grieta del planteamiento es que las bases sociales del PP en Castilla y León son conservadoras, pero no liberales. Pero a ellos, tan listos para unas cosas y tan torpes para otras, les da igual y van a ir a pasar el rodillo de las políticas que van a hacer sangre al sistema sanitario sin ningún complejo ni miramiento.  

Ojalá que me equivoque pero hay muchas pequeñas pistas que indican las cosas van a suceder en este sentido.

Da igual. No se lo vamos a permitir.

NOS TENDRÁN ENFRENTE. 



Para profundizar: 

Tudor Hart en La economía política de la Sanidad. Una perspectiva crítica:


¿QUIÉN DESEA O NECESITA OPCIONES DE MERCADO? Se ha animado a los enfermos a que crean que, como consumidores en el mercado, tienen derecho a una atención conforme al estado del arte en el momento para cualquier problema de salud, sin tener en cuenta las realidades materiales que limitan cualquier servicio público, incluyendo la falta de evidencia de que los aparentes nuevos avances sean reales y efectivos, antes de que se hayan investigado adecuadamente en amplias poblaciones y no en pequeños subgrupos experimentales. Para que los enfermos puedan buscar en internet su “compra más conveniente”, con costes reales que, hoy por hoy, todavía abona el Estado, se han puesto en circulación tablas genéricas que pretenden medir la calidad y la cantidad de lo que producen los hospitales que compiten entre sí, ignorando las enormes dificultades que implica comparar diferentes hospitales que atienden a diferentes poblaciones con diferentes tipos de enfermedades y diferentes recursos sociales para enfrentarse a las mismas7. En 2002 el gobierno presentó su plan de “contratación por correo electrónico” para las derivaciones de pacientes desde atención primaria a los especialistas del hospital, llamado “Elige y contrata”. Se utilizaba un programa informático del NHS que todavía estaba desarrollándose. Se exigía que, para diciembre de 2005, a todos los pacientes de Inglaterra (pero no de Gales o Escocia) se les ofrecieran cuatro o cinco opciones entre hospitales, que debían incluir al menos una del sector privado. Se indicó a las entidades similares a empresas públicas hospitalarias de Inglaterra que tenían que reservar un 15% de sus fondos para pagar estas derivaciones al sector privado8. Este plan “Elige y contrata” afectará a 9,4 millones de citas hospitalarias anuales por vía informática cuando funcione al completo, lo que se prevé para 2006. De acuerdo con el pacto de servicios públicos, estas citas por vía informática debían haber llegado a ser 205.000 a finales de diciembre de 2004. De hecho, hasta esa fecha, sólo se habían realizado 63. Este programa tiene un coste total estimado, en el momento actual, de 30.000 millones de libras esterlinas (unos 21.000 millones de euros), aunque se comenta entre quienes están implicados en su desarrollo que será, en realidad, de 60.000 millones. Podría convertirse en otro desastre como el de IT, de una magnitud tal que podría echar abajo a un gobierno9. No se trata de un mero problema técnico que deban resolver los programadores de IT, ni se centra en la falta de interés de los trabajadores en usar la tecnología informática en lugar de las historias clínicas manuscritas tradicionales10. Constituye un error fundamental de juicio político y de filosofía económica imponer un mercado en un servicio cuando ni el público lo pedía, ni los trabajadores lo necesitaban. No hay evidencia de ninguna demanda popular masiva de este tipo de citas optativas ni por parte de los enfermos11, ni de los médicos de atención primaria ni de los especialistas. El programa no es capaz de reconocer que la naturaleza de las decisiones clínicas es fundamentalmente diferente de la de las del campo de los negocios. Incluso en grupos piloto empleados en una investigación iniciada por el primer ministro Blair para estudiar la opinión sobre las políticas del Nuevo Laborismo, entre grupos representativos de votantes indecisos, los participantes no consideraban que este tipo de opciones tuvieran ninguna importancia para sus vidas personales. Como la mayoría del electorado concienciado, la mayoría del electorado indeciso deseaba sencillamente que sus escuelas locales, centros de salud y hospitales fueran accesibles y eficientes12. La pregunta que, de hecho, hacen los enfermos, cuando se les ofrecen varias alternativas de especialistas, es: ”¿A quien elegiría usted, doctor, para usted, su esposa o su hijo?” Esperan oír la verdad no tergiversada por conflictos materiales de interés, porque, al menos hasta hace poco, esos conflictos no existían en un servicio sin ventanilla de pago, sin honorarios. En el NHS “reformado” la aplicación de incentivos y sanciones de tipo económico en cada posible apartado de la evaluación, con la finalidad de empujar el comportamiento profesional en la dirección que se prefiere que vaya, pone cada vez más en cuestión esta actitud de confianza13. Si los enfermos de hecho no demandaban opciones como en el mercado, ¿Qué pasaba con los médicos generales? Con este esquema de “Elige y contrata”, la Oficina Nacional de Auditorías se temía un nuevo fracaso costoso, de modo que evaluó la opinión de los médicos generales. De una muestra de 1.500 médicos generales seleccionada en 2004, el 61% consideraban negativa la elección como en el mercado; sólo el 3% pensaba que podía ser útil. La respuesta del Secretario de Sanidad no ha sido cuestionar los supuestos del gobierno, sino iniciar una campaña en 2005 para educar a los médicos generales en este tema, con la esperanza de que esto les convencerá para que deseen lo que ni ellos ni sus enfermos piensan ahora que sea útil ni necesario14. En 2003, cuando se celebraba el 55º aniversario del NHS, el entonces Secretario de Sanidad, John Reid, describió de la siguiente manera su programa de oferta de opciones a los consumidores que ahora se está poniendo en marcha tras las elecciones generales de 2005: “Durante los últimos sesenta años, ha habido en este país un servicio de salud de dos clases. Una de esas clases ha sido el NHS, donde la gente tradicionalmente no ha tenido la oportunidad de elegir y la otra ha sido para los que tienen dinero que pueden comprar el privilegio y saltarse las listas de espera. Quiero asegurar que esos dos tipos de servicio no van a funcionar en los próximos sesenta años. En dondequiera que sea posible daremos poder a los enfermos ofreciéndoles genuinas opciones individuales respecto a dónde, cuándo, cómo y quién los va a tratar.15” Desde entonces, Patricia Hewitt se ha hecho cargo del ministerio con el mismo mensaje. En un discurso clave a la Fundación del Mercado Social, su ministro más joven, John Hutton razonó que sólo introduciendo la competencia y la elección podría Gran Bretaña retener los valores en los que se fundó el estado de bienestar. Rindiendo tributo al gobierno de postguerra de Clement Allee, recordó que persistían las desigualdades en sanidad y en educación: “Son estos escuetos hechos per se los que hacen que sea precisa una reforma del servicio público”, afirmó. “Son los poderosos argumentos que se oponen a la aceptación del modelo antiguo monolítico de arriba abajo de servicios públicos gestionados de forma centralizada... El modelo de prestación de servicio público que hemos heredado simplemente no ha respondido suficientemente como para enfrentarse a algunas de las divisiones sociales que todavía marcan a nuestra sociedad.16” Para demostrar que esto se está convirtiendo en un consenso para todos los partidos que aspiran al poder, en el mismo número de The Gardian, apareció un artículo de opinión de Stephen Pollard titulado: “los tories necesitan una cláusula 4”, razonando que su única esperanza de recuperación es convertir al partido conservador en un defensor normal de los pobres, mediante dos medidas: elección como consumidores en servicios públicos transformados en mercado y porcentaje fijo de impuestos, de modo que todo el mundo pague los mismos impuestos, sea rico o pobre. Su audiencia entenderá que, como siempre, la mejor manera de enriquecer a los pobres es hacer primero que los ricos lo sean más aún, dándoles los servicios públicos para que los exploten como negocios rentables y aboliendo el impuesto sobre la renta. Esto dará lugar a una sociedad más próspera en la que, habiendo bastante riqueza arriba, algo rebosará eventualmente y alcanzará a los de abajo. El nuevo mensaje laborista es ahora la atención privada para todo el que la quiera en un servicio dirigido al consumidor. Relacionada con esta oferta hay una expansión continua de las agencias de asistencia financiadas por inversores con la finalidad de obtener la máxima rentabilidad, hasta que los sectores público y privado alcancen un equilibrio entre los problemas renta bles que convienen a la iniciativa privada en su calidad de objetivos comerciales y los no rentables que quedarán en manos de lo que quede del NHS como prestador subsidiario. Reid presentó una oferta que nadie podría rechazar, excepto la minoría concienciada, pero probablemente cada vez más reducida, que todavía sospecha que la atención por parte del NHS venía siendo, por lo general, más segura y más efectiva que la privada, porque los beneficios no pueden ponerse en duda para dar preferencia a otros fines. ¿Dónde está el truco? Si se asegurase una vuelta a los impuestos progresivamente crecientes, a los niveles previos a los de 1979 (que incluso entonces estaban en aproximadamente la media de la Unión Europea y muy por debajo de los de Escandinavia) el NHS podría asumir todas las necesidades para prestar una atención sanitaria efectiva17. Sin embargo, no hay modo de que pueda asumir todas las demandas de atención que pueden concebirse en un mercado de consumidores, impulsado, no por las necesidades sino por los deseos, a su vez estimulados por los que prestan los servicios con un interés económico en gran escala18. El tema central de este libro es que una atención sanitaria racional y efectiva no puede seguir el patrón de la competencia mercantil para obtener lucro. Es plausible que la atención sanitaria pueda venderse verdaderamente como una mercancía rentable, pero no en un servicio nacional de salud digno de tal nombre, que atienda a todos los ciudadanos, promueva y conserve la salud, cuide a los enfermos, los cure si es posible y sin hacer pagar directamente nada a los enfermos. Los pagos por la atención mercantilizada podrían ser inicialmente pequeños, como han recomendado Bosanquet y Pollard y otros defensores de la “reforma”19, pero en cierto momento, a través de la barrera de la “gratuidad en el momento de la utilización”, podemos estar seguros de su escalada ascendente. En tanto en cuanto la atención sanitaria se suministre como un regalo social, puede tener límites establecidos por una combinación de las expectativas públicas y el conocimiento científico (lo que se discute más adelante, en al capítulo 3), pero tan pronto como se empiece a contemplarla como un bien susceptible de ser adquirido, las demanda crecerá hasta incluir todo aquello que el público pueda plantearse demandar.
Si tomamos ejemplo de la alimentación de la población, las necesidades de alimentos que se necesitan para mantener una dieta nacional sana, variada y generosa para todo el mundo se pueden calcular y con bastante antelación como para permitir una planificación racional, pues son finitos. Con aportaciones medidas podemos asumir necesidades también medidas. Puede alimentarse a la nación y hacerlo generosamente y con diversidad con mucho menos dinero y unas redes de producción y distribución más creativas que las que tenemos ahora, si las inversiones estuvieran determinadas por las necesidades, en lugar de estarlo por la rentabilidad. Como artículos susceptibles de ser comprados, sin embargo, las provisiones de alimentos continuarán expandiéndose en variedad, complejidad e incluso en originalidad de presentación, simplemente para mantenerse en cabeza de la competencia y buscar nuevas fuentes de lucro. Comoquiera que no hay límites a lo que incluso los obesos pueden comer, una proporción creciente de esta expansión se basará no en las necesidades, sino en fantasías, de lo contrario, todo el negocio se vendría abajo. El mercado de provisión de alimentos se expande no porque se alimente a más gente hambrienta, sino atendiendo a las demandas de los consumidores, activamente mediante cualquiera de las maneras posibles por las empresas de la alimentación y por los lavadores de cerebros públicos que las mismas contratan – y que aceptamos como precio para que la televisión sea barata. Si el NHS sigue este camino, perderá toda conexión real con su propósito original, pero ésta es la dirección en la que no sólo el Nuevo Partido Laborista sino casi todos los gobiernos están arrastrando sus sistemas sanitarios nacionales, impulsados no por los votantes, sino por la Organización Mundial del Comercio (OMC) y el Banco Mundial (BM)20. Apoyados legalmente por el Acuerdo General de Tarifas y Comercio (AGTC o GATT, en Inglés) y su derivado, el Acuerdo General sobre Comercio y Servicios (AGCS o GATS, en Inglés) que los gobiernos de virtualmente todas las naciones que comercian han firmado, bien de buena gana o bajo coacción, pero siempre a espaldas de sus votantes21. Con la excusa de la siempre creciente capacidad de opción del consumidor, los partidos políticos compiten no sobre las políticas en sí, sino sobre su presentación. Todos van en la misma dirección y sus diferencias se refieren sólo a la velocidad de puesta en marcha y a las frases de propaganda que se requieren para tranquilizar a los diversos sectores de la opinión pública.

8 British Medical Journal 2004; 329: 700. El gobierno del Nuevo laborismo ha impuesto esta normativa en Inglaterra a todas las derivaciones de enfermos, tanto desde Atención Primaria a los especialistas como de una a otra especialidad. Aunque creó entidades similares a empresas públicas de las Fundaciones Hospitalarias para impulsar la competencia entre los hospitales del NHS, la garantía de un 15% para el sector privado, inclina deliberadamente el mercado hacia fuera de la provisión por parte del NHS y amenaza aún más a la solvencia de sus hospitales propios, de los que uno de cada tres está en situación de déficit en la actualidad. El laborismo galés no ha aplicado esta política en la asamblea del País de Gales ni tampoco lo ha hecho la coalición laborista – liberal demócrata en el parlamento escocés. Lo que refleja la hostilidad general hacia la privatización por parte de los miembros del partido Laborismo en todas partes. Cuando las entidades similares a empresas públicas de Atención Primaria del sur de la región de Oxford, de Southampton y del área metropolitana de Manchester no lograron establecer ningún contrato con los proveedores del sector privado para algunas especialidades, porque no había listas de espera para ellas y, por lo tanto, no había demanda, el ministro responsable les ordenó que hicieran tales contratos. Cuando los proveedores del sector privado en Trant y el sur de Yorkshire se quejaron de que recibían pocas derivaciones de enfermos del NHS, se ordenó a las entidades similares a empresas públicas de Atención Primaria correspondientes que pagaran a asesores que fueran de un lado para otro convenciendo a los médicos generales de que derivaran más enfermos al sector privado. Nigel Crisp, actual Jefe Ejecutivo del NHS ha dicho que entidades similares a empresas públicas de la Fundaciones Hospitalarias “deben adoptar las mismas técnicas de mercadotecnia que Tesco en sus esfuerzos para ganar clientes en el nuevo mercado del NHS basado en la libre elección”. (Davis J. Como médicos, estamos viendo el cáncer que devora al NHS. Guardian 27 de junio de 2005). Según la reciente circular a los miembros de las plantillas del NHS, “la dirección del viaje es clara: entidades similares a empresas públicas de Atención Primaria van a ser dirigidos por los enfermos y por organizaciones dirigidas por comisiones, cuyo papel en la provisión de servicio se reducirá a un mínimo. Esperamos que todos esos cambios se pongan en práctica por completo a finales de 2008”. (Circular interna del NHS, de fecha 28 de julio de 2005 referencia de entrada 5312). La misma semana, la organización de consumidores Which? (En Español sería ¿Cuál?) publicó los resultados de una encuesta de opinión pública que mostraba que el 89% de los ciudadanos pensaba que tener un buen hospital local era más importante que la libre elección de hospital y el 85% pensaba que tener un buen médico general local era más importante que poder elegir médicos generales en cualquier parte.