domingo, 10 de noviembre de 2019

3 HECHOS QUE LLAMAN LA ATENCIÓN EN EL CAMPO DE LAS VACUNAS EN ESPAÑA

Por Francisco Salmerón García. Funcionario jubilado. Virólogo. Ex Jefe de la División de Productos Biológicos y Biotecnológicos de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios. Miembro de los Comités de la  erradicación de la poliomielitis y del sarampión y la rubeola congénita de España.

En el momento actual hay al menos tres hechos que llaman la atención en el campo de las vacunas humanas en España.

El primero es la insistencia del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría de recomendar la vacuna frente a rotavirus a todos los niños españoles, en contra de las recomendaciones oficiales y de lo especificado en la ficha técnica de que deben seguirse las recomendaciones oficiales. Tampoco ayuda a sostener esta política el hecho de que aunque de modo muy esporádico casos de muerte ocurren asociados a la vacunación (en Francia hubo dos casos, uno con cada vacuna, que se detectaron por el sistema de farmacovigilancia y propiciaron la retirada de la vacunación con estas vacunas en el sistema de vacunación francés). Todo esto está ocurriendo en un país, España, que no tenía mortalidad por la enfermedad natural. Cuando un caso mortal ocurra tras la vacunación (tarde o temprano desgraciadamente ocurrirá) se tendrá que justificar por qué se ha producido una muerte por el uso de una vacuna que no controla la mortalidad porque ésta no existía; se tendrá que justificar por qué en España se vacunaban miles de niños en contra de las recomendaciones oficiales, se tendrá que justificar por qué los pediatras no recibían las recomendaciones oficiales, se tendrá que justificar si se informaba de que podían haber muertes a los padres de los niños, se deberá de justificar si llegaban las recomendaciones oficiales a los pediatras, ya que estas recomendaciones deben de utilizarse por las compañías junto la ficha técnica,  de acuerdo con la ley en la promoción de una vacuna (Real Decreto 1345/2007 artículo 45), se tendrá que justificar por qué se mantenían unas recomendaciones elevadas por un comité en el que la mayoría de sus miembros recibían pagos de las compañías. Pero lo que es peor, esto ocurría con gobiernos que no hacían nada para evitar todos los incumplimientos de la Ley sin sancionar a las compañías. Cuando el caso mortal llegue (esperemos que tarde) todo esto acabara en un proceso judicial, donde todo lo dicho anteriormente sin duda tendrá consecuencias.

El segundo caso es el de la vacuna de la meningitis B, con la que se está haciendo una vacunación ilegal (en contra de las recomendaciones oficiales) bajo el amparo de la recomendación de comités que tienen miembros, que firmaron artículos en revistas, que falsearon la ficha técnica de la vacuna en temas importantes como la indicación y la administración concomitante y ello además con la colaboración del fabricante que además hizo la redacción primera del articulo que ellos firmaron, de comités que hicieron presentaciones conjuntas con la compañía falseando algunos extremos de la ficha técnica y ocultando el problema existente relacionado con los pirógenos, y además  colaborando con una compañía que quería que no se sometiera esta vacuna a liberación de lote en España, en contra de la Ley, justo en el momento que se estaban rechazando lotes por el Laboratorio de Control Europeo y todo ello con el silencio de dichos comités. Además parte de los miembros de estos comités reciben compensaciones económicas por parte de las compañías. Todo esto se ha hecho sin que se haya sancionado a la compañía.

El tercer caso es que se está vacunado de varicela como consecuencia de que la Administración se saltó los procedimientos de incorporación de la vacuna al calendario de vacunación. Este es un caso muy grave y en mi opinión más grave que los anteriores, porque aquí los altos cargos no pecaron por no hacer frente a la situación como en el caso anterior sino que actuaron como expertos (los Doctores Feijo y Alonso) y fueron los artífices de este lío. Este caso merece un análisis más pormenorizado, que dejaré para otro momento.

En los dos primeros casos propongo que por un lado se sancione económicamente a las compañías y que se inicien los procedimientos para bajar el precio de las vacunas del rotavirus y de la meningitis b a la tercera o cuarta parte.

Este mundo de las vacunas en España no es como el normal; en el normal si el jamón serrano bueno se pudiera vender más barato se consumiría más, pero si estas vacunas costaran menos se consumirían menos, porque no habría dinero para los gastos de marketing que antes hemos mencionado y que impulsan ilegalmente la vacunación, con vacunas que van más allá de su valor real y de sus méritos.

A continuación se incorporan algunos informes  y comentarios.

De especial relieve es el documento que recoge la contestación a las alegaciones efectuadas a Novartis y que no podemos hacerlo de lectura más llevadera por tener que tratarse de asuntos de fondo jurídico y que en su día fue visado por la Asesoría Legal de la Agencia Española del Medicamento.

El objetivo de este escrito es hacer un relato cierto de los hechos y evitar la propagación de un relato falso del marketing de la empresa titular de la vacuna y que propaga el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría. 

Cordiales saludos. Paco

PD1.  Si en algún momento en un congreso quieren tener una visión de la realidad de lo que ha pasado en estos temas inviten a las Doctoras Ana Pérez o Marta Soler (ahora en vacunas del Ministerio de Sanidad) o a Ana Sagredo o por supuesto a Susana López (Jefe de Servicio) y a Agustin Portela (Jefe de División Asociado).

PD2. En mi opinión todo el lío de las vacunas no depende del dinero que sale una y otra vez en los periódicos sino en mi opinión de que el Ministerio no pone orden. He pedido reiteradamente que se envíen estas informaciones y otras a la Fiscalía. Estoy convencido que en esta dejación de responsabilidades sí hay dinero y mucho, a los partidos. En alguno de los casos en mi opinión algunos técnicos han pecado de ingenuos, técnicos que no apoyaron las posiciones de la compañía en el caso de la vacuna de meningitis b en los comités de Salud Pública, por ejemplo, en el caso de Julio Vázquez.
              
Aprovechando el lío reciente andaluz de vacunas de gripe convendría hacer una evaluación general porque los problemas pueden estar mas extendidos de lo que nos pensamos.  No todas las compañías son iguales e incluso para una compañía no es lo mismo tener a Carlos Galdón que a Rodrigo Becker. La transparencia en este campo es esencial. En este campo he conocido de todo, desde personas admirables como el creador de Grifols a personas que podían ser los asesores de "El padrino".





comentario de francisco salmerón el 4 y el 11 de octubre de 2019 en











Comentario de francisco Salmerón García en



comentario  de francisco salmerón García en










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Informes

Informe Vacuna Bexsero. Vacuna frente a la Meningitis B. Situación regulatoria y de uso. Actualidad y perspectivas

https://es.scribd.com/document/434277211/InformeBexseroSalmeron

Informe número 2

https://es.scribd.com/presentation/434277444/Bexsero2

INFORME AL RECURSO DE ALZADA PRESENTADO POR NOVARTIS VACCINES AND DIANOSTICS S.L. CONTRA EL CORREO ELECTRÓNICO DE 1 DE SEPTIEMBRE DE 2014 POR EL QUE SE DENIEGA LA LIBERACIÓN DE 10.559 DOSIS DEL LOTE 132401B DE LA VACUNA BEXSERO.





martes, 29 de octubre de 2019

TUS HUESOS, MAÑANA Y SIEMPRE



A propósito de la campaña de Sociedades Científicas FHOEMO, SEIOMM y AECOSAR “Tus huesos. Mañana y siempre” por el Día Mundial de la Osteoporosis, octubre de 2019.

Un año más y tomando como excusa el día dedicado a la enfermedad, se lanza una campaña donde la protagonista no parece ser la osteoporosis sino un nuevo fármaco para tratarla. Siempre que se vislumbra un nuevo fármaco en el mercado sucede lo mismo: se redefine la enfermedad o aspectos de ella para posicionarlo, se “prepara el terreno”, se lanzan las líneas argumentativas a favor de este, etc. Muchos nos tememos que estas iniciativas parten del laboratorio fabricante en cuestión, cruzan por las Sociedades Científicas y líderes de opinión (KOL) hasta llegar a los profesionales y finalmente los pacientes (a veces esta última parte del camino se realiza, al contrario). Todos los actores intermediarios cobran importantes sumas de dinero y los demás asistimos atónitos al desarrollo de esta campaña.

¿Por qué?

A lo largo de los últimos años hemos seguido con interés los acontecimientos alrededor de la osteoporosis. Decimos acontecimientos, pero realmente queremos decir campañas de la industria farmacéutica. Acercarnos a este objeto de análisis realmente ha valido para poder estudiar en él un ejemplo paradigmático de redefinición de enfermedad por criterios comerciales, lo que se ha venido en llamar “mongering diseases”. Recordamos que en base a criterios diagnósticos discutibles y en torno a una prueba poco rentable en términos diagnósticos (densitometría) se propuso una estratificación de pacientes. Así, se dispuso de sobreestimadas cohortes que debieran ser tratadas con fármacos antirresortivos. Fuimos viendo las propuestas y los posicionamientos en el mercado de los sucesivos fármacos y su caída en desgracia sucesiva, con innumerables daños a las pacientes. La calcitonina, el calcio, la vitamina D, el ranelato de estroncio, la teriparatida, el raloxifeno, el zolendrónico… y ahora el denosumab.

Acabaron siendo retirados o arrinconados en los márgenes de la irrelevancia. Estudiamos todas las irregularidades con las que los bifosfonatos más clásicos entraron en el mercado y la arbitrariedad con la que consiguieron posicionarse para algunas indicaciones concretas. Observamos todo el desfile de me too’s. Vimos las polémicas en España con las que las guías oficiales fueron redactadas, debido a estas controversias, con las clásicas presiones de quienes transmiten en el campo profesional las líneas de las industrias a cambio de Dios sabe qué. Nos fijamos en aquellas herramientas diagnósticas, no validadas y no aplicables en poblaciones mediterráneas, en las pantallas de los ordenadores en las consultas (FRAX). Asistimos con incredulidad a aquel paradigma de la osteoporosis que quedaba incrustado dentro de un enfoque medicalizador global del climaterio, junto a la terapia hormonal sustitutiva, otra historia ignominiosa de la Medicina repleta de daños evitables.

Creímos haber aprendido de los errores. Pensábamos que el mensaje machacón en contra de lo relatado anteriormente, del que humildemente formamos parte, había surtido efecto. En los últimos años se había vuelto a una suerte de sentido común, con el foco puesto en medidas higiénico-dietéticas y en la prevención de caídas. Se enfatizaban los escasos resultados de los fármacos para prevenir fracturas, con las diferencias evidentes entre prevención primaria y secundaria, y los efectos secundarios de los mismos. Algunos frecuentes y leves, otros infrecuentes y graves (fracturas atípicas, osteonecrosis maxilar etc.). El summum es el denosumab que suma a su larga lista de efectos secundarios cuando se utiliza, un efecto rebote con fracturas espontáneas múltiples tras interrumpir el tratamiento.

El balance riesgo-beneficio del tratamiento farmacológico era y es altamente cuestionable.


¿Qué?

Expresamos nuestro pesar porque vemos que una nueva campaña vuelve a la carga, en los términos olvidados del pasado, o más agresivos si cabe. “Mucha gente sale del hospital sin haber recibido un tratamiento antiosteporótico”. Este es nuestro caballo de batalla”. ¿Disculpe? En esta campaña podemos reconocer los elementos que ha incorporado el marketing de la industria en estos años que han pasado: la utilización de las redes sociales, la campaña audiovisual, la utilización de famosos (pobre Concha Velasco, que la utilicen para tal fin), la participación de pacientes, etc. para difundir ese falso mensaje.

¿Por qué?

Creemos que esta campaña obedece a un objetivo muy concreto: lanzar un nuevo fármaco. Es publicidad encubierta de Romosozumab.


¿Entonces?

Puede ser necesario individualizar el riesgo de cada persona antes de añadir un tratamiento farmacológico en prevención secundaria o en la osteoporosis asociada a diversas enfermedades o tratamientos. Pero la complejidad de estas decisiones es incompatible con un lema como “Mucha gente sale del hospital sin…” y con la realización de campañas con famosos dirigidas a "concienciar" sobre la enfermedad. Quizá la auténtica razón para que salga gente del hospital sin tratamiento no es la desidia o la ignorancia sino el conocimiento de los problemas beneficio/riesgo en la recomendación de los diferentes fármacos utilizados en la osteoporosis para personas, en general de edad avanzada, pluripatológicas y polimedicadas.

Pensamos que ya está bien de que las autoridades se pongan de lado ante estos comportamientos contrarios a la deontología médica. Es una campaña publicitaria de un fármaco. No vemos por ningún lado la declaración de conflicto de interés, como señala el Código Deontológico en su Capítulo IV, artículo 23. Urgimos a los Colegios profesionales y a las autoridades competentes a tomar cartas en el asunto por el bien de nuestros pacientes.
Creemos que mucha gente, sobre todo ancianos, que han sufrido una fractura no debería salir solos del hospital, así debe ser, pero el acompañamiento no debería ser un tratamiento contra la osteoporosis, sino el cariño de un familiar y unos buenos servicios sociales de apoyo.


Roberto Sánchez, Vicente Baos y Rafael Bravo


Denosumab: efecto rebote y otros efectos indeseados graves https://www.icf.uab.cat/assets/pdf/productes/bg/es/bg313.18e.pdf

Ensayo clínico pivotal (ensayo fundamental para el registro del fármaco) de Denosumab https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0809493

Ensayo clínico pivotal (ensayo fundamental para el registro del fármaco) de Romosozumab https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1607948

Guerado E, Sandalio RM, Caracuel Z, Caso E. Understanding the pathogenesis of hip fracture in the elderly, osteoporotic theory is not reflected in the outcome of prevention programmes. World J Orthop. 2016; 7(4): 218-28. doi: 10.5312/wjo.v7.i4.218. Disponible en https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4832223/

Cummings SR, Lui L, Eastell R, Allen IE. Association Between Drug Treatments for Patients With Osteoporosis and Overall Mortality Rates: A Meta-analysis. JAMA Intern Med. Published online August 19, 2019. doi:10.1001/jamainternmed.2019.2779. Disponible en https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2747869

Osteoporosis postmenopáusica: un consenso necesario Boletín INFAC. https://www.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2015/es_def/adjuntos/INFAC_Vol_23_n_4_Osteoporosis_postmenopausica_un_consenso_necesario.pdf

Alan Cassels. WHO exposes deceptive promotion of industry-supported FRAX osteoporosis screening tool. https://www.healthnewsreview.org/2016/12/frax-osteoporosis-screening-tool/


Página web De FHOEMO https://fhoemo.com/
Página web de SEIOM https://seiomm.org/
Página web de AECOSAR http://www.aecosar.es/
Seguimiento de hastag #TusHuesosMañanaYSiempre en Twitter https://twitter.com/hashtag/TusHuesosMa%C3%B1anaYSiempre

miércoles, 16 de octubre de 2019

LA TRAMA DE GSK Y LA VACUNA DE LA MENINGITIS B EN LA PRENSA

En Castilla y León «tiene lugar una maniobra de captura de regulador de libro, en el que la voluntad de dos funcionarios es llevada al terreno de los intereses del laboratorio a lo largo de varios años de relaciones de cabildeo e influencia en numerosos actos de promoción y marketing, bajo la apariencia de sesudas jornadas científicas». Así, denuncia Roberto Sánchez, «la vacuna se incluyó con una frase en el Bocyl aduciendo tres razones falsas y condenando a la Comunidad a un gasto de cinco millones y pico de euros en dos años y a la perpetuidad de los gastos que va a generar la inclusión»

https://www.elnortedecastilla.es/salamanca/piden-transparencia-proceso-20191013122128-nt.html#vca=fixed-btn&vso=rrss&vmc=tw&vli=Salamanca






domingo, 14 de julio de 2019

LA ESTRATEGIA DE GSK CON LA VACUNA DE LA MENINGITIS B

Hola! Estas semanas las he pasado estudiando el caso de la promoción de GSK de la vacuna de la meningitis B, sus estrategias.

Resultado de eso he escrito un laaaargo (pero creo que interesante EmojiEmoji ) hilo en Twitter; ése fue el formato que decidí.

Se llama ... el título también es largo jj: 

El hilo de la estrategia mundial de GSK para colocar la vacuna de la meningitis B en venta directa y en calendarios públicos. Te contamos la trasposición de la estrategia a España y el comportamiento de sus actores. Te contamos y unificamos lo que nadie te va a contar.

Espero que os guste

Un abrazo y buen verano



viernes, 28 de junio de 2019

QUE VIENE EL LOBBY! USOS Y ABUSOS DEL MARKETING SANITARIO

Un par de hilos que he hecho:

1) De cómo la Industria Farmacéutica actúa para redefinir una cuestión en Medicina, situarla en la agenda y promover su apoyo con distintas estrategias. A propósito de la inclusión de la vacuna en calendario de la Meningitis B, un claro ejemplo de maniobra de lobby en contra del interés general.



2) Estrategia de storytelling en marketing sanitario. Los datos duros y sesudos no venden, venden las historias que generan empatía. A propósito de un caso y una figura lobbista y KOL de libro: Lucía mi pediatra

martes, 18 de junio de 2019

CAMAS CON RUEDAS

De pequeño siempre soñaba con no tener que levantarme para ir al colegio tan temprano; que la cama tuviera ruedas, pudiera ir rodando y dormir así 5 minutos más.

Visualizaba el trayecto de mi casa al colegio, una cuesta que se bajaba en pendiente, y la cama con las ruedas propulsándose por el simple desnivel.

Según crecí comenzó a aterrarme aquella escena, como cuando sueñas que sales desnudo a la calle sin darte cuenta. Imaginaba la intimidad de mi cama expuesta, que todo el mundo viera mi edredón verde con grecas y que me viera en pijama, en un ridículo pijama probablemente de Portugal, especialistas en la ropa de cama por aquel entonces.

Me inquietaba aquella dualidad tan perversa. Por un lado la quietud y el espacio privado de una cama y una habitación y por otro la exposición tan bestia traída por un transportín en forma de ruedas, que ofrecía mi escena doméstica a aquel que la quisiera contemplar.

Pasaron los años y tuve que reencontrarme con aquel fantasma en el hospital, pero en versión mucho más profunda.

En aquel escenario no se trataba solamente de pasear la intimidad sino la patología y la moribundez (esta palabra no existe pero me la invento ahora llo).

Te sentabas en un sitio e iba pasando el tráfico, como cuando pasan los cochecitos de feria, secuencialmente. Podías observar los atributos, que agravaban la percepción sobre el estado del yacente: ése va con sonda nasogástrica, aquella con los sueros colgados, el otro grita de dolor, una vomita. Hay algunos que son jóvenes y no te explicas, quizá vayan al quirófano. Te preguntas qué les pasará, qué tendrán, si quedará oculto debajo de la sábana.

Todxs van tapados y boca arriba. Nunca se ha visto uno boca abajo, avergonzado o simplemente dormido, van dando la cara. Todavía más expuestos a las miradas. Entras en el ascensor y es inevitable fijarse, calibrarles, diagnosticarles, compadecerles.

El celador les conduce con maestría, sabiendo amortiguar a la perfección los bandazos inerciales de la camilla.

martes, 11 de junio de 2019

EL MÚSCULO


Organizar una libre competencia de proveedores sanitarios es fácil en los libros de Economía Política y de Gestión Sanitaria pero muy difícil en la realidad. Es como hacer que llueva en una peli, fácil en el guión pero costoso en la secuencia.

Esté uno de acuerdo o no, sería deseable que la propuesta de libertad económica y del mercado que todo lo regula pudiera ser congruente con sus postulados y presentar solidez para erigirse como una alternativa política. Indeseable en mi opinión pero coherente y respetable.

Lamentablemente es una engañifa.

Los proveedores nunca actúan libremente y asumiendo sus propios riesgos como la autorresponsabilidad liberal predica, sino que siempre trabajan con el parapeto del Estado, en una lógica intervencionista que en teoría detestan.

El Estado (en un escenario de financiador público y prestador privado, se entiende) debiera limitarse a las políticas reguladoras, los contratos de gestión y la exigencia de resultados y por ende de responsabilidades.

El Estado manda y define representando el interés general, el proveedor obtiene lícito lucro pero obedece y se ciñe a las condiciones que el Estado marca.

En realidad el Estado nunca actúa como un regulador imparcial que pone el marco, sino que se involucra en modular y moldear a los proveedores que han de competir.

En primer lugar pone las condiciones de entrada al mercado y no son las que más convienen a los intereses de todos sino las que convienen a las empresas. Las empresas no se adaptan al Estado sino viceversa.

Ya lo vimos cuando el ridículo de Lasquetty licitó las concesiones (con graves defectos de forma, por cierto) y tuvo que ir a buscar a las empresas porque ninguna se presentaba, “rebajando” los pliegos.

Está claro que aquello fue un experimento primerizo para sentar un precedente sobre el que seguir ahondando, pero aún así sirvió para enseñarnos las entrañas (y las miserias) de la operación.

En segundo lugar para que compitan proveedores deben existir proveedores. En un escenario en el que el prestador casi monopolístico es el Estado la iniciativa privada es muy rudimentaria y está desorganizada.

Como dice Salvador Parrado “cuando se abre un mercado los gobiernos normalmente adoptan medidas para estimular la aparición de nuevos proveedores”, “la mayoría de proveedores tienen que comenzar desde cero” “es normal que se formen conglomerados multinacionales de provisión de servicios” “estos grupos cuentan con las habilidades necesarias para operar en esa área, al mismo tiempo que cuentan con los recursos y el capital que se necesita para afrontar los riesgos de una nueva aventura empresarial” “en muchos casos las Administraciones Públicas han tenido que ayudar a la creación de ese mercado”.

¿Cuál es la estrategia del Estado para ir engordando a los proveedores? La colaboración público privada, los conciertos.

He aquí la tesis central del post: creemos que “hemos ganado” y vemos la colaboración público privada como un mal menor, una pequeña concesión que hacemos al sector privado en pos de la conciliación de intereses, para que mamen un poco de la teta, aunque sea un poco, se conformen, estén calladitos y no desafíen el modelo de cuasimonopolio del Estado. En realidad se trata de como decía Extremoduro: no creas que estoy huyendo, si me ves retroceder espera, que estoy cogiendo carrera. Como no tienen la fuerza suficiente para postularse como proveedores claros, mientras se trabaja en la vía política para cambiar el modelo van creciendo a buen ritmo a los pechos del Estado, obteniendo cada vez más, creciendo, fusionándose, agregándose, absorbiéndose, comprando y vendiendo su capital, cambiando de inversores, preparándose, constituyendo grandes grupos (os suena? Sí, verdad?).

Pensamos que les estamos doblando la mano porque los intereses de la gente y del Estado (lamentablemente vendepatrias) están al unísono, pero realmente no lo están y el Estado colabora para que esté sucediendo una fase (que en gestión siempre es larga: 10-15 años) para rearmar al sector privado sanitario, para coger músculo.

Cuando ya estén listos, el Estado, debidamente secuestrado, no dudará en darles la provisión.

A no ser que lo impidamos.

Una manera en principio evidente pero muy inteligente de que no haya prestación privada es que no haya prestador privado. No es atentar contra la libertad de nadie ni contra ningún principio constitucional. En España hay libertad de empresa y así lo reconoce la Constitución en su artículo 38. Pero el sector sanitario tiene fallos de mercado y las empresas lo saben, no quieren asumir los riesgos; dicen que creen en la libre empresa pero no es cierto. Lo que no habría sería bajada de pantalones del Estado, porque el Estado es usted. 

viernes, 24 de mayo de 2019

ASÍ FUNCIONAN LOS GRUPOS DE PRESIÓN Y LAS PUERTAS GIRATORIAS

Sorprendió en su momento que Valeriano Gómez y Ramón Tamames apoyaran el proyecto Alzira y la gestión privada de la sanidad. Criticaron la reversión a gestión pública.

Valeriano Gómez había sido Ministro de Trabajo con Zapatero, un área clave, ocupando el mundo del trabajo la centralidad de las ideas socialistas.
Ramón Tamames, un viejo comunista reconvertido a hombre de negocios.
Publicaron un libro y Ribera Salud (la empresa que gestionó Alzira) les sacó de gira y ruedas de prensa.

Leemos que lo mismo ha sucedido con la gestión del agua. El lobby del agua presionó a través de su influencia al alcalde de Valladolid para que no remunicipalizara el servicio.

Han creado el “Observatorio de Servicios Públicos Urbanos” para hacer presión a favor de que las empresas privadas los gestionen. Están también Francisco Caamaño, exministro de Justicia de ZP y Manuel Pimentel exministro de Trabajo del PP.

Aprovechan su figura e influencia construidas en lo público a lomos de todos para sus intereses privados. 

Este domingo vota.

miércoles, 8 de mayo de 2019

LA TRAMPA DE LA PEDIATRÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA II


Conviene leer las posturas previas para contextualizar los argumentos y no perderse los ya ofrecidos, pues algunos son secuenciales.





1. Los fundamentos teóricos.

No siempre es sencillo entender qué es la Atención Primaria. A veces sucede que algunos profesionales ofrecen valoraciones en torno al primer nivel de atención que dejan inmediatamente claro que tienen una visión especialista (=especialistas hospitalarios) y no generalista, y que como tales maximizan su valor cuando ofrecen sus servicios en el segundo nivel de atención y no en el primero.

Los fundamentos teóricos y los valores que inspiraron el modelo de Atención Primaria no dejan lugar a la duda. Medicina familiar y comunitaria. Familiar: la familia, no los adultos. Comunitaria: el profesional se nutre de los condicionantes sociales del medio en el que se desenvuelve, y en base a eso modela su enfoque.

Las unidades a las que aplica sus conocimientos y de donde extrae sus hipótesis y su material para poder trabajar nunca son los individuos aislados. Son las familias y las comunidades: las colectividades, y sus contextos.

Quizá no se entiendan bien los fundamentos de la Atención Primaria porque muchos de ellos son intangibles. El mencionado es uno, otro es la longitudinalidad. Un médicx de familia que no tiene un cupo de familias que puedan ser seguidas en el tiempo es como un cirujano sin quirófano o un cirujano al que se le pide que opere con una mano atada a la espalda.

Estas atribuciones parecen una mera abstracción, pero en absoluto; la traducción material en términos de salud y costes está sólidamente establecida.

La Atención Primaria, la Medicina Familiar y Comunitaria y la Enfermería Familiar y Comunitaria descansan en presupuestos políticos. Esto no quiere decir que sean de derechas ni de izquierdas, sino que reconocen como existente una unidad que resulta a la vez objeto de estudio y destino de trabajo en la que médicx y enfermerx actúan para causar resultados, y con ellos impactos: la comunidad.

Las teorías comunitaristas reconocen como sujeto a la comunidad, lugar en el que la persona es socializada con arreglo a la cultura (prácticas y tradiciones sociales), donde establece vínculos y en la que interviene a la vez que es determinada.

Por el contrario, las teorías liberales descansan en el individualismo metodológico; el sujeto es un individuo descontextualizado, que se relaciona con los demás como portador de derechos en un plano de igualdad jurídica.

La Atención Primaria, la Salud Pública y la construcción de los sistemas públicos de salud descansan en principios netamente comunitaristas, de la cabeza a los pies; de la financiación a la gestión, de la provisión de los servicios al acceso, de la vocación universal a la social.

El pegamento del modelo, de todas estas piezas, es el Estado. Un Estado fuerte se aplica en conservar el carácter comunitario y enfrentar o al menos diluir las amenazas provenientes de los intereses individuales (grupos de presión) y/o los intereses del mercado.

De este modo los métodos y los fines de la Atención Primaria quedan al servicio de un sistema público de salud y éste otorga el monopolio del primer contacto a cambio de cumplir con tal misión.

Cuando un grupo particular reclama para sí una parte de la comunidad, en sus diferentes variantes, la dinámica antes descrita se rompe y se pierden las fuerzas que se habían generado.  

No hay ninguna razón técnica que justifique las pérdidas de unidades funcionales en modelos de gestión. Cuando se da esta circunstancia es por razones históricas (ya estaba así cuando llegamos y ahora no tenemos el poder de revertirlo) o por luchas de poder.

Hay un modelo de prestación de servicios en el que encajan estos presupuestos de fragmentación. Justamente el modelo liberal, anglosajón. El Estado requiere ofrecer un servicio y un organismo semiautónomo desgajado del aparato del Estado, en un régimen de derecho público o privado, o en su lugar una empresa privada, es capaz de proveerlo.  

En el modelo español (mediterráneo, una curiosa mezcla del corporativo centroeuropeo y del socialdemócrata escandinavo) y en el sistema público de salud (provisión pública como excepción entre sus pares), acertadamente, la fragmentación es un pecado y un atentado contra la eficacia.

2. La grieta.

La “independencia” de la Pediatría no solamente es perjudicial por el fenómeno en sí y por las consecuencias para el sistema sino porque ha institucionalizado el camino a seguir que ya otros están explorando (geriatras, paliativistas, cardiólogos, ginecólogos, urólogos, ortopedas –estos tres últimos en Reino Unido-.)

Consiste en crear un corpus de conocimiento aparentemente fuerte, pero débil en metodologías, tipos de estudios y variables, que justifica que los especialistas de turno sean capaces de ofrecer un servicio superior a los médicos de familia en una serie de indicadores que cuidadosamente seleccionan. En la selección está la intención. Obvian los valores y las teorías normativas. A continuación un grupo bien cohesionado e influyente reclama para sí el monopolio de la atención, influyendo sobre el regulador (Estado).

Este grupo ya previamente se ha empleado en influir sobre el criterio de la población (vía prensa alineada con sus intereses) apelando a pasiones tan bajas como el miedo, derechos tan liberales como el de elección del cliente en los sistemas públicos o presupuestos tan populistas como la satisfacción del usuario.

El actor Estado tiene así fuertes incentivos para decidir a favor de los pediatras: presión de un grupo de interés (pediatras), satisfacción de una parte de la opinión pública y ahondar en la orientación del sistema hacia el mercado en vez de hacia el Estado, haciendo prevalecer las teorías liberales en vez de las comunitaristas, tarea a la que se han afanado los gobiernos de la nación en los últimos 30 años.

Los costes de decidir en sentido contrario son altos y los incentivos bajos: el interés general, difuso entre la población.

Cuando se pregunta por qué al igual que los pediatras no debieran estar geriatras u otros profesionales en Atención Primaria o no se sabe/no se contesta o se dice que sí, que por qué no. Que vuelva el policlínico. Se ignora o no se valora la importancia de la Atención Primaria.

3. (Des)confianza.

Por si la situación no fuera dificultosa y caótica, los pediatras, más concreto sus Sociedades Científicas (esas que ahora van de víctimas y de que se sienten atacadxs) hace un año lanzaron una infame campaña ("Confianza" se llamó), que venía a difundir entre la población el mensaje irresponsable de que solo ellos eran los capacitados para ver a lxs niñxs, arrojando dudas sobre la labor de los médicos de familia. 

Tomaron como rehenes a los pacientes para difundir un mensaje que sabían falso, pues el Estado preveía que los médicos de familia vieran a niños en Atención Primaria, recogiendo la formación específica en sus currículum.

(Presidente de la SEPEAP: como pediatra quiero que a mi hijo le vea un pediatra, no un médico general).

El mensaje tenía una doble falencia: por un lado la irresponsabilidad pública pero por otro el escenario en el que operaba. Los recursos humanos no podían cumplir con la promesa de pediatras para todos y era conocido que no quedaba más remedio que médicos de familia vieran niños, lo que hacía a su vez mucho más irresponsable el mensaje.

4. El esperpento de las Sociedades Científicas.

Las Sociedades Científicas se ponen ahora muy dignas y amenazan con ir al Comité de Ética de no sé qué, jjjj.

La Asociación Española de Pediatría que: recibe un 80% de su financiación externamente, recibió dos millones de euros en 5 años por avalar productos alimentarios, entre ellos galletas obesogénicas Dinosaurus, que recibió dinero de Cocacola y Artiach y avaló productos de Nestlé (Chocapic), TostaRica o batidos con alto contenido de azúcar (Puleva). Que recibió 208.000 euros de la industria en 2016, que monta stands de múltiples compañías farmacéuticas y alimentarias en su congreso anual, que introduce publicidad de fabricantes de vacunas en el programa de su congreso anual a cambio de dinero.

La Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP) que: distribuye un manual de vacunación para padres con el logotipo del laboratorio GSK, que en su congreso anual Nestlé es la encargada de dar una conferencia extraordinaria. Sí, Nestlé, la empresa a la que han llamado la atención por beneficiarse de la explotación infantil, deforestar o coquetear con la privatización del agua. Que recibió 84.000 euros de la industria en 2016, que lleva 26 sponsor de empresas en sus congresos anuales, que uno de sus expresidentes te cuenta que “si no se avalan alimentos ya no hay formación continuada”, condenando a la profesión a los intereses privados de las industrias, que te publicita en la página web un producto sin ninguna evidencia (Inmunoferoncitos, mejora tus defensas a base de vitaminas, própolis, equinácea), que te cuenta que ellos son inmunes a todas estas influencias, pasando por alto (interesadamente, claro está) los modelos pluralistas de grupos de interés, como si éstos y su funcionamiento no fueran iguales en todas las partes del mundo, no estuvieran descritos desde tiempos inmemoriales y ellos fueran a ser la justa excepción.

La Sociedad de Pediatría de Asturias, Cantabria y Castilla y León que recibió 3.500 euros en 2016 por transferencias de la industria.

Se podrán tener todas la opiniones con todos los matices que se quieran, pero a nadie se le escapa que las Sociedades Científicas de Pediatría han sido un actor fundamental que ha influido sobre el Estado en las políticas vacunales recientes, en contra de la postura del Ministerio de Sanidad y de Salud Pública y que ha actuado recibiendo la influencia, el dinero y en consonancia con los intereses de la Industria Farmacéutica.

Ya Marcus Olson, en “La lógica de la acción colectiva” clavó este modo de actuar que vemos reproducido aquí al milímetro: la lucha política entre los diversos grupos de la sociedad no será simétrica. Es más probable que puedan organizarse los “intereses concentrados” (por ejemplo, los grupos que representan los intereses particular de la industria farmacéutica), y es menos probable que se puedan organizar los “intereses difusos” (que representan los intereses de la sociedad en su conjunto). En consecuencia, en lugar de una igualdad de condiciones pluralista, un acceso abierto al gobierno puede conducir a fuertes presiones sobre los cargos públicos y los funcionarios por parte de grupos bien organizados y concentrados, dando lugar a resultados de política que beneficiarían a los intereses especiales a expensas de la sociedad en su conjunto. De esta forma, el resultado de la lucha política entre los diversos grupos no será simétrica (a menudo, los grupos más pequeños pueden vencer a los mayores, que son quienes normalmente se supone deben prevalecer en una democracia).

5. La opinión de Sánchez Bayle, la ADSP y los defensores de la sanidad pública.

Tengo admiración total por Sánchez Bayle y por el trabajo y trayectoria de la FADSP, donde intento aportar con y como tantos otrxs compañerxs.

En este punto no estoy de acuerdo con su posicionamiento.

En primer lugar cabe reflexionar acerca de un pequeño detalle en apariencia insignificante, pero que tiene su trascendencia. Las Sociedades Científicas apelan a pronunciarse a la ADSP. No les importa tanto los argumentos de un particular sino la opinión de una asociación. Es su concepción de la democracia y el reparto del poder, la democracia orgánica de otras épocas. El ciudadano no ostenta ningún tipo de representación y poder sino que son las instituciones las que operan en su nombre: la deriva institucional. Instituciones que ya se encargan de que estén en las manos adecuadas: el poder oligárquico tan típico de las provincias, el elitismo de la democracia, el modelo vertical y el institucionalismo liberal.

Por un lado, creo que las posturas se centran demasiado en el horizonte (incierto), pero abandonan el “mientras tanto”, que es lo que nos tendría que convocar en primer término.

Un mientras tanto que lesiona la equidad, un modelo dual en el que unos son privilegiados en detrimento de otros.

Creo que lo ideal es que el Estado deje de ponerse de perfil y pase del modelo pluralista descrito anteriormente al neopluralista, en el que deja de ser neutral para favorecer al grupo que representa el interés público que está en juego.

Es a él a quien cabe apelar. Ya no hay más tiempo. Debe realizar un pronunciamiento para zanjar la situación. No puede haber profesionales de primera y de segunda ejerciendo las mismas funciones. Si concluyen que el pediatra está más capacitado que el médico de familia (en un posicionamiento que no será técnico ni científico, sino político) deberá apartar a éste último y suprimir los meses de formación del currículum, para que podamos dedicar el tiempo y el dinero a otra cosa. No queremos ser utilizados para sostener intereses corporativos ni privados.

Asimismo deberá revisar las políticas regulatorias en lo que a las Sociedades Científicas se refiere. No debe entrar un euro procedente de la Industria Farmacéutica y alimentaria, si se quiere proteger a los pacientes. Cuando se habla en términos políticos, nadie duda de que una empresa no puede realizar donaciones a partidos porque se espera que con la misma quiera condicionar un comportamiento u obtener un beneficio privado por encima del interés general. Aquí lo mismo.

El discurso a la interna me preocupa más. No me cabe duda de que las Sociedades Científicas en pediatría no están defendiendo el sistema público de salud ni el interés general, sino el corporativo y privado, consciente o inconscientemente.

Tenemos que centrarnos en quienes defendemos la sanidad pública. Creo que no hay que renunciar a un modelo en el que los médicos de familia vuelven a ver a los niños en exclusiva en Atención Primaria y tienen a los pediatras como consultores o bien en el hospital o en el área.

No creo que la solución sea darle a la máquina de fabricar especialistas para inundarlo todo en perjuicio de los generalistas. Eso jamás ha sido beneficioso para un sistema público de salud. Tampoco lo ha sido ahondar en la fragmentación de la atención ni hiperespecializar aún más, con una subespecialidad dentro de Pediatría, para Atención Primaria. Las soluciones verticales nunca han sido superiores a las horizontales para conservar la vocación pública.

Tomar el camino que propone Sánchez Bayle no va a hacer otra cosa que profundizar en la deriva liberal del sistema público de salud. Es un error.