sábado, 24 de enero de 2015

“NO TE VA A DOLER”: UNAS CUANTAS RAZONES POR LAS QUE DEBES OPONERTE A LA IMPLANTACIÓN DE LAS UNIDADES DE GESTIÓN CLÍNICA EN LA SANIDAD DE CASTILLA Y LEÓN.

1.       La decisión no se tomó de abajo a arriba sino de arriba a abajo.

El 30 de Julio de 2013 se firma en el Palacio de la Moncloa con el Presidente del Gobierno presente un acuerdo entre el Ministerio de Sanidad y diversos “agentes” que se arrogan la representación del sector sanitario sin que nadie los haya designado para tal negociación, un pacto de “sostenibilidad” del sistema sanitario para “protegerlo” de la tempestad. Entre otras cosas va en el paquete la constitución de Unidades de Gestión Clínica (en adelante UGC) como manera de organización del sistema a partir de entonces.

Los interlocutores lo integran la Organización Médica Colegial (recordamos que la colegiación en España es obligatoria), la Federación que agrupa a las archimanipuladas Sociedades Científicas, CESM (sindicato), CEEM (estudiantes), Decanos de las Universidades, Especialidades médicas…

La Organización Médica Colegial, que se había caracterizado en otras ocasiones por una verdadera defensa de los intereses de los médicos y del sistema sanitario, en esta ocasión se pone a defender los intereses de la Administración. Por qué será.

La primera alta traición al sistema sanitario de nuestra historia contemporánea fue la del PSOE con la ley 15/97, la segunda es ésta.

El otro día, por ejemplo, el Colegio de Médicos de Salamanca programó dentro de unas jornadas de Actualización Terapéutica en las que se dan créditos y en las que la asistencia es obligatoria para conseguirlos, un acto de propaganda de la Consejería sobre Unidades de Gestión Clínica que fue prácticamente una rueda de prensa y una rendición de pleitesía. Lo podéis ver en su página web.

Creo que ya no hace falta explicar que cuando en los textos normativos se habla de proteger, de no tocar, de garantizar la sostenibilidad… de lo que se habla es en realidad de cambiar la condición de asegurado, de quitar medio millón de tarjetas sanitarias a personas que antes la tenían, de proscribir las sustituciones enfermeras, de darle la gestión de los servicios sanitarios a empresas, de seguir derivando pruebas y lista de espera a la sanidad privada etc etc.

Se aplica así la doctrina del shock: aprovechar un momento de máxima debilidad para realizar intervenciones y cambios en el sistema sanitario impensables en un momento de normalidad.

El poder funciona habitualmente como un rodillo y tiene sus estrategias para la imposición. Por ejemplo, ahora ya estamos hablando aquí del cómo, sin apenas haber hablado antes del por qué.

2.       Lo local queda diluido en lo nacional.

Del punto anterior se deduce que no son los problemas de la Sanidad castellanoleonesa ni sus peculiaridades (dispersión geográfica, multitud de municipios con menos de 500 habitantes, envejecimiento de la población…) lo que viene a intentar solucionar el Real Decreto que regula la implantación de las Unidades de Gestión Clínica. No es que digas que hay un síntoma “x” y le tenemos que aplicar este tratamiento, sino que se utiliza un antibiótico de amplio espectro no sin saber cuál es el microorganismo causante, sino sin haber indicio de infección alguno.

Han recibido una orden y ahora hay que ver cómo se articula en las diferentes autonomías y con qué procedimiento, que dependerá del estilo y de la audacia de los que gobiernan y la organización y la lucha de los que están enfrente (la correlación de fuerzas).

Una vez más, y esto es seña de identidad de esta región, viene desde Madrid la política ya envuelta al vacío para abrirla aquí.

Si algo tenemos de bueno en estas tierras mesetarias es la austeridad, y el miedo a los cambios, el conservadurismo sociológico, que en este caso nos beneficia.  Así que el Consejero y su estilo, templado, que no le gusta meterse en demasiados berenjenales, como a la derecha castellana, y que se había pronunciado a favor de una gestión de provisión pública en contraposición a la de Madrid, ha definido dos atributos que va a condicionar la implantación de manera tal que vamos a ver sus consecuencias a lo largo de este texto: voluntariedad y progresividad en la constitución de las UGC.

3.       ¿Por qué implantarlas entonces?

La respuesta última y real es la que hemos ido desgranando en los dos puntos anteriores (“porque nos lo han ordenado”), pero como algo tienen que decir los súbditos que deben implantarlas, pues es: “lo que está claro es que así no podemos seguir”, “las cosas van cada vez a peor”, “la sanidad no es sostenible” “no nos podemos permitir este sistema sanitario”. Normalmente este argumento no es pronunciado por la Consejería porque ellos son directamente responsables del desastre, sino puesto en la boca de algunos de los entusiastas médicos candidatos a Coordinador de alguna de ellas, o en algún directivo de la salud del organigrama técnico etc…

Este argumento tiene dos trampas: la primera es la de la táctica consabida de que para vender un servicio público lo primero es deteriorarlo para que los usuarios y los profesionales perciban la venta o la radical transformación como una necesidad inaplazable, y la otra es hacer como si la solución a todos esos problemas no pasaran por su mano y fuera un suceso inevitable.

Son conocidos los problemas que tiene el sistema sanitario, que son unos cuantos pero no tantos, y que todos sabemos que se solucionarían con voluntad y ganas de hacer bien las cosas.

Resulta muy curioso que los entusiastas de las UGC reclaman la gracia y la primacía de la gestión clínica dentro de la Unidad, pero no consideran en ninguno de los casos la gestión (en verdad a menudo ausente) como forma de perfeccionar el sistema existente.

Es el típico argumento tramposo: nosotros o el caos.

4.       Consecuencias derivadas del cómo.

Aquí nos obligan a ello y no se puede decir que no (en teoría, ya veremos a ver), pero la Consejería ha decidido que no hay prisa, al revés que en Madrid, donde se quiso hacer deprisa y corriendo y tuvimos la suerte de que muy chapuceramente, y así:

1.       Se constituyen unas cuantas, las que quieran voluntariamente. Hay algunos entusiastas de la aventura y también muchos pelotas de la Gerencia, así que se puede comenzar por sus centros. Es fundamental el rechazo del personal de esos centros seleccionados para que la iniciativa no prospere. Evidentemente ellos lo saben, así que la Consejería se va a encargar de mimar mucho a los proyectos piloto, que no les falte de nada y que los trabajadores estén muy contentos (como Lasquetty con Capio), para que pueda avalar con esas experiencias exitosas la progresión en la implantación.

El campo de la gestión sanitaria es complejo porque hay que contar con muy diferentes actores con muy diferentes intereses, y no hay cambio que se pueda hacer sin la conformidad de los profesionales; y ésto, que Lasquetty parecía ignorar, lo saben en Castilla y León, donde en vez de gomina llevan boina, pero hay cosas que hacen mucho mejor.

2.       Se constituyen de mentirijilla, aunque aún ignoro si esta estrategia de implantación es para que entre con vaselina o porque el plan real es marear un poco la perdiz ya que hay que cumplir con el mandato del Gobierno central pero en el fondo no hay voluntad. De todas maneras no parece el momento ideal 5 meses antes de las elecciones.

Digo que es de mentirijilla porque es sabido que para constituir una verdadera Unidad de Gestión Clínica tienen que cederse dos competencias básicas: la gestión económica y la gestión del personal.

Según el Real Decreto, las Unidades irán adquiriendo competencias crecientes en distintas fases, si superan unas evaluaciones y unos requisitos.

Es posible que aunque no inicialmente, se termine cediendo estas capacidades a las Unidades, pues si no no hay autonomía que valga.

¿Qué implica la gestión económica autónoma?

-          Pago por objetivos. Aunque dicen que las UGC estimulan el profesionalismo médico, nada más lejos de la realidad, ya que el pago por objetivos es un completo desprecio al mismo. Por no comentar que los objetivos en sanidad y los resultados en salud no siempre están en relación estrecha con la actuación propiamente sanitaria.

Se quiere hacer pasar como justicia laboral el pago por objetivos cuando es una falacia. Si se quiere hacer justicia con los trabajadores para castigar al que no trabaja (si es que hubiera alguno) no es necesario el pago por objetivos, sino la sanción al que incumpla sus obligaciones.

El pago por objetivos es una manera de estimular la competitividad y construir un mercado interno, lo que no deja de orientar el sistema sanitario hacia la empresa.

Eso por ser bien pensados y considerar que el bonus vendrá en forma de pago por objetivos y no en incentivos por ahorro (menos derivaciones, menos pruebas diagnósticas etc etc).

En la citada charla del Colegio de médicos de Salamanca, comentaba el Jefe de Servicio de Cardiología que para acreditarse se deben conseguir 3 objetivos básicos: un índice de mortalidad ajustada por riesgo menor que otros centros, que los pacientes tengan el informe de alta en el momento de la misma y que la tasa de reingresos sea menor que en otros centros. Cualquiera sabe que el acontecimiento del reingreso en un servicio está relacionado con una multitud de factores de los que el facultativo no es directamente responsable y que no puede controlar, se me ocurre pensar en la adherencia terapéutica, clase social, cultura, conocimientos y manejo del paciente y familia, ámbito rural…También queda claro que cuando tienes que cumplir con un objetivo, aunque el paciente es lo primero y seas muy profesional, la realidad es que los incentivos (o en este caso el cumplimiento de objetivos sin incentivos) definen la conducta, y ya la decisión de reingresar al paciente o no no será del todo clínica, sino clínica y gerencial, con lo cual nos vemos en la paradoja que de vino la gestión para ayudar y hacer más fuerte a la clínica y al final la pura clínica se ve entorpecida e influenciada por la gestión.

En este hilo del profesionalismo comentar que tras la constitución de la Unidad de Gestión y aunque de la misma manera parezca paradójico, el profesional va a perder gran parte de su autonomía clínica, pues se verá supeditado a los objetivos que la Unidad de Gestión Clínica apruebe y al criterio de su coordinador que podrá dirigirle hacia una serie de actividades (aquí se hacen ecos, pones la consulta de tabaquismo, constituyes un programa de cirugía menor…) que se podían hacer antes, pero de manera libre. También va a dañar gravemente la autonomía clínica la gestión por procesos.

Este concepto de la gestión por procesos viene de la aplicación de técnicas empresariales al mundo de la Medicina. Una de sus principales características es que se basan en la satisfacción del paciente. Otra es que están orientadas a la repetición y estandarización de los actos, con la idea de que a más repetición de los mismos los resultados serán mejores. Esta idea tiene dos puntos oscuros:

o   Los actos en Medicina y Ciencias de la salud en general son complejos, pues complejos  y diferentes son los pacientes, y la variabilidad de la práctica clínica es consustancial a la misma.
o   Ideas como los protocolos de prescripción que se comenzaron a popularizar en la Comunidad Valenciana, junto a esta propuesta de los mapas de procesos y la gestión por procesos atentan contra el corazón mismo de la Medicina y de la autonomía profesional, que deviene en una suerte de cadena de montaje.

¿Qué implica la gestión de los recursos humanos autónoma?

-          A partir de este momento las condiciones de los trabajadores quedarán circunscritas a dos ámbitos de decisión, regulación y negociación.

Por un lado el del Sacyl, como lo venía siendo hasta ahora, pero por otro lado el del Coordinador y el Comité Clínico de la Unidad, que tiene potestad para tomar decisiones sobre las condiciones laborales.

En el ejemplo clásico, el trabajador tiene una jornada por ley de 37,5 horas semanales que no puede ser negociada. Pero si por ejemplo el Jefe de Servicio o Coordinador decide que para ser más eficiente hay que abrir la unidad por las tardes porque hay que hacer cateterismos o porque hay que abrir una consulta de no sé qué…. éste tiene la potestad de que el horario del trabajador se prolongue por la tarde, mientras no supere su jornada de trabajo.

No es una interpretación mía, sino que lo dijo directa y claramente el Consejero.

El trasfondo filosófico que debe regir es que no todo es la eficiencia cuando se trata del trabajo de los seres humanos, y que el trabajo no es más que un medio, no un fin en sí mismo.
Claro que la organización sanitaria debe ser un germen de conocimiento y orientado al paciente, pero eso no está reñido con que por muy médicos o enfermeras o auxiliares que seamos no levitamos, vivimos en el planeta tierra, tenemos derecho a una vida familiar como todo el mundo, y que el trabajo no deja de ser para nosotros como para todos la base del contrato social con el que adquirimos la vinculación con la sociedad. Eso no está reñido con la vocación ni con la dedicación absoluta a nuestros pacientes. A nadie le impiden dedicarse en su tiempo libre a prolongar su jornada cultivando sus inquietudes profesionales, pero no se puede obligar a los demás ni regular por ley la tiranía.

De esta manera el Sacyl generaría un mecanismo para evitar parte de la negociación del trabajador-empresa que se hacía fuera con la negociación colectiva, para pasar a una negociación individual jefe-trabajador donde todos ya sabemos de su asimetría y de cuál es la parte más débil que a todas luces saldrá perdiendo.

Decía el Jefe de Cardiología que al final con un poco de insistencia, siendo razonable y explicando las cosas como son había conseguido un resultado exitoso en las firmas de los trabajadores de su servicio. Jus, jus… no mira, es que eres el Jefe de Servicio y estás ejerciendo un poder sobre los trabajadores que impide que la decisión se tome de manera libre.

El Consejero critica a los sindicatos porque dice que no se han dado cuenta de que igual que los políticos y los gestores les van a ceder competencias a los clínicos, los sindicatos tienen que ceder parte del poder de representación a los clínicos. Eso supone, como digo, deslocalizar la negociación colectiva y llevarla a cada centro de trabajo, el fin de los derechos laborales.

De todo lo expuesto se deriva una consecuencia clara, que es la fragmentación del sistema sanitario. En Castilla y León se dará por ración doble.

Por un lado la intrasistema de Unidades de Gestión Clínica, con distintas Unidades con distintas misiones y valores (centralidad de la gestión). Esto se hace patente sobre todo en Atención Primaria, donde dependiendo del Centro de Salud al que vayas disfrutarás de unas prestaciones u otras, de unos objetivos u otros (decididos por otros, claro). Puedo aceptar que esto ya pasaba de alguna manera anteriormente, pero no era ratificado y protocolizado por la Coordinación del Centro como pasaría con las UGC, sino que era combatido pero a la vez comprendido.

Por otro lado, se establecerá una brecha entre los Centros de gestión clásica y las Unidades de Gestión Clínica. También acepto que eso sucede en Comunidades Autónomas donde la asistencia está fragmentada en hospitales de gestión pública y otros de gestión privada.

¿De qué manera se paga este desaguisado? Con los resultados en salud (y con los costes en algunas ocasiones).

En Medicina y en Gestión y Política Sanitaria y hasta en la vida en general, es posible que podamos tener pocas certezas, pero algunas tenemos. Si hay algo que la historia y los sistemas sanitarios de otros países nos enseñan (especialmente los latinoamericanos) es que sólo hay tres formas de aumentar los resultados en salud y disminuir los costes: más participación e intervención del Estado en el sistema sanitario, más y mejor Atención Primaria y menos fragmentación.

Los nuevos gurús de la Gestión presentan esta nueva forma de organización como una novedad (mintiendo a sabiendas), cuando ya está más que ensayada en Latinoamérica y en países como Argentina que ¡¡Oh casualidad!! fue puesta en marcha en los salvajes gobiernos neoliberales de Carlos Saúl Menem, con resultados desastrosos. En aquella experiencia era fundamental la facturación interunidades hospitalarias, que funcionaban prácticamente como empresas autónomas dando forma a lo que los economistas (liberales) de la salud llaman el hospital federal, un gran anhelo suyo. El mercado puro y duro.

Yo siempre digo que es mucho menos peligroso para un sistema sanitario público un médico que sabe algo de gestión pero que anda un poco perdido, que un economista que se ha hecho cuatro máster de gestión sanitaria y que no tiene idea de Medicina porque en su vida ha visto a un paciente, que son precisamente los que han creado e importado este modelo.

Recetas para calzar las UGC en el sistema sanitario de IESE (prestigiosa Escuela de Negocios vinculada a la prelatura del Opus Dei):

-          Analizar la situación y elaborar un plan de desarrollo.
-          Crear un nuevo marco legal que regule las UGC y agilice su implantación.
-    Lanzar una experiencia piloto de cuyo éxito dependerá la credibilidad del proceso y la creación del “efecto arrastre”.
-          Identificar y formar a los líderes y a personas clave de las UGC para extender el modelo.
-   Prever un modelo de incentivos que reconozca el cambio de rol de los profesionales.
-          Involucrar a todos los colectivos, crear equipos multidisciplinares y establecer programas de cohesión para fomentar el trabajo en equipo.
-          Realizar una comunicación adecuada y continua para facilitar el cambio cultural que exige la transición hacia el cambio de modelo de gestión.

¿A qué os va sonando esta canción? Por cierto, en 2013 esta Escuela de Negocios redacta un informe (AMPHOS) para desarrollar un plan estratégico de implantación de las UGC en España. ¿Quién lo promueve? La compañía farmacéutica Abbvie… ¡Coño, qué casualidad!

Dice el…
Dice el Real Decreto
Consejero: “Seguro que en la Sanidad vamos a seguir gastando más” (1:01:11), “pero ya que vamos a gastar más que lo hagamos aumentando los resultados en salud, para lo cual las UGC son la vía para lograrlos y medirlos”. “La finalidad de la gestión clínica no es el ahorro, se producirá o no” (13.12)
“orientando la actividad de las Unidades de Gestión Clínica hacia los resultados en salud, el control de los costes sanitarios y la mayor eficacia”.
La realidad: las UGC van a crear una fragmentación evidente en el sistema sanitario, ideal muy liberal, contrapuesto a la homogeneización del sistema
“así como favorecer la accesibilidad y la continuidad de la atención reduciendo su fragmentación
Dicen que las condiciones de los trabajadores no van a cambiar y que van a seguir sujetos al mismo régimen
“Este nuevo diseño organizativo persigue fomentar la capacidad auto-organizativa de los profesionales dotándoles de niveles adecuados de autonomía y responsabilidad en la toma de decisiones clínicas e impulsar la agrupación funcional y eficiente de los profesionales” (ya me dirás tú cómo se agrupan espontáneamente en Atención Primaria por ejemplo si no son laborales o si no trabajan para una empresa).
En la presentación que pone el Jefe de Servicio de Cardiología: poco menos que parece que las UGC van a solucionar todos los problemas, que son maravillosas y que por ejemplo se iban a cumplir unos objetivos entre los que incluyen docencia e investigación del personal. Estupendo, se entiende que a partir de ahora los médicos de familia dedicarán un 20% de su jornada a docencia e investigación, en vez de ver 50 pacientes que ocupan las 7 horas, verán 15 menos para realizar esas actividades, tendrán que contratar a un profesional más cada cuatro, como tienen autonomía podrán hacerlo…
“Como ya se ha señalado, el modelo organizativo que se regula responde, entre otros, al principio de racionalización de la organización, razón por la cual la creación de Unidades de Gestión Clínica, en ningún caso, supondrá incremento de puestos de trabajo y aumento de la estructura orgánica de la Gerencia Regional de Salud”.
Consejero: “no he hablado para nada de incentivos” (13.12)
“el Programa de Gestión Clínica tendrá un presupuesto asignado a objetivos y podrá tenerlo también para incentivos ligados a la consecución de los objetivos establecidos en el citado Programa”.
Yo: una de las características de las UGC es la personalidad jurídica de las mismas, la corresponsabilidad de los profesionales basada en el riesgo, por supuesto que también económico
“La búsqueda de la mejora continua, que preside este nuevo sistema de organización, determina que el nivel de autonomía alcanzado sea en todo caso temporal y revocable en función de los resultados obtenidos en el mismo”. (vaya corresponsabilidad de cartón, que si fracasas o haces algo que no le gusta a la Gerencia tienen la capacidad de apartarte)
“Las Unidades de Gestión Clínica son unidades orgánicas sin personalidad jurídica propia dotadas de autonomía para la organización y la gestión pública de los recursos humanos, materiales y económicos que se les asignen, para la realización de la actividad propia de su ámbito y nivel asistencial”. Qué lío con el tema de los recursos humanos… que si sí, que si no…. ejem, ejem
Aunque esto ya lo deja meridianamente claro diga lo que diga el Consejero:
“Para la realización de la actividad sanitaria propia de su ámbito y nivel asistencial y dentro del ámbito de su autonomía organizativa y de gestión, corresponde, con carácter general, a las Unidades de Gestión Clínica: La planificación y propuesta de los horarios, turnos y tareas a desarrollar por cada profesional que integra la Unidad de Gestión Clínica, conforme a la normativa de aplicación en materia de jornada”.
Preparémonos los sustitutos que si ya sufrimos con el modelo tradicional y los recortes, vamos a saber lo que es bueno, cuando el superávit para repartir dependa de ahorrar en sustituciones. Y si hay dedocracia ahora, prepárense para la vuelta institucionalizada de la dedocracia y el enchufismo en su máxima expresión, cuestión que se magnifica aún más en los departamentos de personal de nuestra caciquil Castilla y León
“3) La planificación y propuesta de cobertura temporal de puestos de trabajo necesarios para el funcionamiento de la Unidad de Gestión Clínica”
El médico (o la UGC, me es igual) como comprador y vendedor de servicios y productos, concepto muy de Inglaterra cuando decidió convertir su sistema sanitario en un mercado interno exponiéndolo a sus fuerzas
“4) La planificación y propuesta de contratación de bienes y servicios necesarios para el funcionamiento de la Unidad de Gestión Clínica, así como el establecimiento de los pactos de consumo de las unidades funcionales para el cumplimiento de los objetivos fijados”.
Yo: os autoorganizáis pero ya decimos nosotros quién es el jefe para asegurarnos de que nos guste lo que hagáis
“1. En cada Unidad de Gestión Clínica existirá un Director/a, que no modificará las funciones asistenciales propias de su categoría profesional, cuya designación se realizará por resolución del Director Gerente de la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León y deberá recaer”:
Consejero: no se van a gestionar recursos económicos por parte de la UGC
“4. Son funciones del Director/a de la Unidad de Gestión Clínica las siguientes: b) Gestionar los recursos económicos asignados a la Unidad de Gestión Clínica en el marco presupuestario establecido en el programa de gestión clínica, conforme a las directrices establecidas por el Comité Clínico”.
Yo: autoorganización, autonomía, profesionalismo: si no te va a doler…
“4. Son funciones del Director/a de la Unidad de Gestión Clínica las siguientes: “c) Proponer los planes individuales de trabajo de cada uno de los miembros de la Unidad de Gestión Clínica”.
Yo: no se va a recortar en material sanitario, ni en prestación farmacéutica…
“4. Son funciones del Director/a de la Unidad de Gestión Clínica las siguientes: h) Proponer los pactos de consumos para el cumplimiento de los objetivos del Programa de Gestión Clínica, conforme a las directrices del Comité Clínico”.


Esto es lo que nos enseñan en el tema de autogestión de un Máster que estoy haciendo, y lo explican muy clarito:

La gestión clínica implica una transferencia de riesgos a los Equipos de Atención Primaria desde la Dirección con la posibilidad de ganar o perder en función de los resultados, que incluya la gestión de los recursos materiales y económicos. No se puede hablar seriamente de una corresponsabilización en la gestión si no se produce una cierta transferencia de riesgos. No puede hablarse de descentralización y de autonomía de gestión si en los distintos eslabones del sistema no se está dispuesto a asumir una cierta dosis de riesgo dependiente de los resultados obtenidos. Ello supone la necesaria introducción en la mentalidad del médico de una serie de elementos empresariales, materializados en un contrato de gestión suscrito entre la unidad funcional y la dirección del Área o Departamento de Salud. En dicho contrato debe figurar claramente especificada la cartera de servicios del área clínica, sus objetivos asistenciales para el año en curso, el volumen previsto de actividad asistencial con las penalizaciones correspondientes en caso de no cumplirse, los objetivos de calidad tanto institucional como los propios del área, con análogo rango que los asistenciales y las condiciones de financiación”.

“Entre las diferentes formas de gestión, la modalidad más conocida es la dirección por objetivos, sistema que engloba los procesos de previsión y control de gestión mediante la descentralización en centros de responsabilidad que marquen sus propios objetivos y se les evalúe racional y equitativamente en base a los logros alcanzados”.

El desarrollo de sistemas de autogestión
Las reformas introducidas a finales de la década de los ochenta en el Reino Unido han modificado los conceptos básicos de organización de servicios sanitarios. Actualmente estas nuevas directrices inspiran la mayoría de procesos de cambio que se desarrollan en nuestro continente. Parten de la idea que para distribuir los recursos sanitarios es más eficiente y racional utilizar el mercado que emplear la tradicional planificación sanitaria. Por este motivo dividen a los actores del sistema sanitario en compradores y vendedores, incluyendo los médicos de familia en el primer grupo. Les asignan un presupuesto para atender a la población que tienen cubierta, y les dan la libertad necesaria para gestionarlo según su criterio profesional”.

Paralelamente se está introduciendo un proceso de descentralización de la capacidad de gestión de los recursos a los equipos paralelo a una incentivación económica que premia la optimización de la utilización de los recursos disponibles y en algunos casos el ahorro. Dado que la mayor parte del presupuesto se centra en el gasto farmacéutico, es en este capítulo sobre el que se focalizan la mayoría de las medidas racionalizadoras.
Podemos así definir “autogestión en Atención Primaria (AP)” como el modelo de organización de los servicios de AP en el que los profesionales asumen la plena capacidad y responsabilidad jurídica para gestionar los recursos de que disponen de manera autónoma, asumiendo el riesgo derivado de una actuación deficiente.

“…deben evitarse sus peligros, como pueden ser la selección de pacientes, la
adecuación en el uso de recursos, la equidad en el acceso, el clientelismo, el aumento de costes de transacción, etc”.

Un liderazgo clínico “local” como motor del cambio
Planteada la necesidad de cambiar nuestro modelo gestión hacia aquel basado en un desarrollo de bajo-arriba no centralizado, que usando incentivos de mercado anime a la competencia entre centros y profesionales aumentando así la eficiencia y la calidad, y que posibilite, la mayor elección y participación de los ciudadanos”.


La constitución de las UGC se presentan como:

-    “Ahora os vamos a poner a trabajar, que habéis estado vagueando y haciendo actividades ineficientes y dando palos de ciego”, cuando:

o   Se han conseguidos unos muy buenos resultados en salud con poco dinero, trasunto de un sistema bastante eficiente (aunque mejorable, todo en la vida lo es).
o   El personal se ha estado deslomando para que no recayeran sobre los pacientes los efectos de los recortes. Después de tanto esfuerzo…. éste es el premio.

-        No se ha medido ni un carajo de indicador en 40 años y ahora parece que con las UGC hay que medir todo lo que se mueva. Parece que si no te constituyes como UGC ya no puedes medir y reducir la mortalidad en tu servicio. 

-     Hay gestores que llevan toda la vida en la Gerencia y que ahora te hablan de lo buena y necesaria que es la gestión clínica como si fuera la culpa tuya.

-        Elementos como la competitividad entre Centros y entre profesionales, ligado a la capacidad de libre elección de profesional, establecimiento del Área Única… en algunos casos nos pueden parecer razonables pero son virus que nos han ido inoculando poco a poco para que comulguemos con la Asistencia Sanitaria como mercado. Es como si nos hubieran estado dando ciclofosfamida para inmunosuprimirnos bien y que cuando llegara el órgano trasplantado no hubiera rechazo. La libre elección es un mecanismo que lesiona gravemente la equidad del sistema y que favorece la concentración de profesionales en algunas áreas, lo que atenta en última instancia contra la igualdad de oportunidades, aunque parezca paradójico, sobre todo en Comunidades Autónomas como ésta, tan grande y con tanto peso rural. Los sistemas públicos de mayor éxito, como el sistema educativo finlandés, restringe la libertad para favorecer la equidad.
Una cosa es asegurar unos mecanismos de seguimiento para saber si estás haciendo bien tu trabajo o no y otra unos indicadores para competir, al estilo PISA.
Este tipo de indicadores y competiciones, además, no suelen tener en cuenta otros valores que se ponen de manifiesto en un sistema público, como la universalidad.
(Me da igual que mi clase no tenga tan buenos resultados en matemáticas como el colegio privado del barrio cuando mi clase está conformada por un 60% de niños inmigrantes que hace 4 años llegaron a España y que el sistema público acoge). (Me da igual que mis diabéticos no vivan tanto como los de otro Centro de Salud o los de Sanitas cuando mis pacientes son de clase social baja y aquí se les atiende a todos por igual sin aplicar la selección adversa).

-     El argumento del Consejero (tan repetido entre los de su partido que ya cansa) de que un sistema sanitario público de gestión pública es una organización burocratizada, cuyo fin en gran parte es alimentarse a sí misma, ineficiente y rígida como si fuera un ministerio soviético, cae por su propio peso cuando se ha requetedemostrado y requetepublicado que uno de los problemas de la provisión privada y/o fragmentada es el aumento en los gastos de administración y burocracia añadida, que complican con mucho la viabilidad del sistema y que en países como Argentina, por ejemplo, con un sistema altamente fragmentado, tuvieron que poner un tope por ley al gasto administrativo porque éste se comía los recursos destinados a prestaciones sanitarias.


Por lo tanto… que no os engañen….

¿Significa la constitución de las UGC una privatización inmediata? No.

¿Significa la constitución de las UGC una orientación del Sistema Nacional de Salud al mercado para que pueda ser intervenido en un futuro por empresas, compañías farmacéuticas y empresas interesadas en el negocio de la tecnología médica? Sí.

¿Significa este paso uno más del intento por parte de la derecha de permitir la entrada de la empresa en el sistema sanitario público hasta hacerse con él? Sin duda.

No hace falta ser experto ni haberse leído una docena de libros de gestión sanitaria para tener sentido común y saber qué es lo que más le conviene al paciente y a la organización.

Si aún tienes dudas, sólo hace falta que mires quién defiende un modelo y quién defiende el otro.

Todo lo que prometen las UGC puede hacerse perfectamente sin ellas, sólo hace falta voluntad por parte (justamente!) de los mismos que quieren calzarnos las UGC.  En el planteamiento de las UGC hay ideas válidas e interesantes, cosas que nosotros siempre hemos pensado que deberían ser así, pero se aprovechan de no haber satisfecho durante 40 años unas demandas (que en Atención Primaria son las mismas, por ejemplo, y que nunca se molestaron en atender) y de querer hacerlo ahora y de esta manera porque les interesa implantar este modelo. La tentación de ceder a él para poder ver la solución tan anhelada a esos problemas es grande, pero hay que darse cuenta de que en eso se fundamenta la trampa.

Las UGC no forman parte de un modelo sanitario, sino de un modelo de funcionamiento de pura empresa revestido con cuatro chorraditas de resultados en salud y satisfacción y autocuidado del paciente para hacerlo parecer asistencial y centrado en él.

Venden que el foco va a estar centrado en el paciente cuando en realidad está en el sistema.

Infórmate, organízate con tus compañeros, no firmes…

No pienses en tu futuro próximo solamente, sino en conjunto, en colectivo, en qué es lo que más le interesa al sistema público de salud. No sólo somos profesionales, también nuestras familias y nosotros somos pacientes.

La lucha de Madrid fue la lucha de Castilla y León…

y la victoria de Madrid fue y es la de Castilla y León.

Todos sabemos que cuando le decimos al paciente “no te va a doler” es mentira, que sólo es para que sea dócil y que podamos hacer lo que le queremos o le tenemos que hacer. También cuando pronunciamos o nos pronuncian esa frase en la intimidad…. ejem, ejem

El Sistema Sanitario es nuestro… y lo hacemos los pacientes y los profesionales.


Roberto Sánchez.

martes, 13 de enero de 2015

ALGUIEN VOLÓ SOBRE EL NIDO DEL CUCO

El cuco es un pájaro de comportamiento muy curioso, denostado desde el punto de vista “sociológico”. Establece unas relaciones de “parasitismo” y poder censurables desde el ejercicio de traslación al proceder humano.

El cuco deposita uno de sus huevos en el nido de otra ave. El huevo que deja es un huevo “camuflado” que en tamaño y apariencia se asemeja mucho a los del ave que anida.

El ave, como no distingue los huevos, incuba y protege a todos por igual. Cuando se produce la eclosión en el huevo del cuco, que suele ser el primero, el nuevo cuco hijo se deshace de los demás polluelos, bien empujándolos fuera del nido o bien mediante violencia explícita.

Los padres alimentan a los polluelos ya nacidos del nido como si fueran suyos, cuando en realidad lo que hacen es alimentar al cuco que ha terminado con ellos.

Se me ocurre que la Industria Farmacéutica deja huevos en el Centro de Salud con la anuencia del ave madre, que es la Gerencia de Atención Primaria de turno. Esos huevos se hacen grandes y sus polluelos terminan por dominar el ecosistema local.

Lo más lógico, pareciera pensar, es que los intereses de la Industria Farmacéutica fueran los mismos que los de los pacientes, pero no es siempre así, y en las ocasiones en que esto ocurre, los intereses de la Industria Farmacéutica suelen terminar perjudicando a los pacientes  o provocando que se despilfarre gran cantidad de dinero público que engorda sus cuentas de resultados.

En esta cadena hay un eslabón intermedio que es el médico que prescribe. La Industria Farmacéutica sabe que tiene que dominar al prescriptor para que éste actúe como correa de transmisión de sus intereses.

Hay muchas maneras de dominarle, quizá la más inteligente sea hacerle sentir que no está dominado, como sucede en la sociedad de hoy, en la que nos creemos libres aun siendo perfectos reos del determinismo económico y del materialismo histórico.

Si a una Gerencia le preocupara el uso racional del medicamento, desde luego que no expondría a sus empleados a las fuerzas que terminan provocando un uso irracional del medicamento. De la misma manera, las industrias de bebidas alcohólicas recomiendan el consumo responsable de alcohol en sus anuncios pero a nadie se le ocurriría empapelar un Instituto de Secundaria con publicidad de bebidas de graduación.

La relación de la Industria Farmacéutica en el Centro de Salud siempre es asimétrica, primero porque te invitan a un lunch, segundo porque te dan regalitos, tercero porque te prometen y pactan regalos y cuarto porque los médicos somos en nuestra gran mayoría (por supuesto que me incluyo) grandes analfabetos metodológicos que sabemos muy poco de Medicina Basada en la Evidencia.

Para poder leer un periódico que deforma la realidad tienes que saber mucho si no quieres que te la metan doblada.

Del mismo modo que en el cuento del cuco, el huevito que deja en el nido ajeno termina eclosionando, y el polluelo haciéndose mayor, arrinconando a los demás, desplazándolos y construyendo eso que llaman en Ciencia Política “hegemonía”.

Eso de la hegemonía significa en términos prácticos que no conozco el caso de ningún Centro de Salud que no permita la entrada de los representantes de la Industria Farmacéutica a deformar a sus médicos para que prescriban sus productos. Que el médico que no los recibe no es el digno con valores sino el raro del que hay que desconfiar y cuchichear.

Por suerte esto está cambiando, aunque muy poco a poco.

Lo gracioso de todo es que la Gerencia no sólo permite sino que organiza, patrimonializa y programa la visita médica, en el tiempo y lugar de trabajo de sus empleados mientras cobran un sueldo que (si bien se gana el profesional con su trabajo) se paga con dinero público.

No hay una cosa más lamentable que estar de paciente en una sala de espera y observar el compadreo de un representante de la Industria Farmacéutica con el médico que te va a recibir a ti en un rato.

¿Que no se creen lo que les cuento? Aquí está la prueba…










lunes, 1 de diciembre de 2014

CAMBIARON EL MUNDO

“La realidad de la práctica médica representa una mezcla de arte y ciencia con una amplia variación en el uso y el coste de la atención prestada. Uno de los factores que induce variaciones en la práctica es la incertidumbre en la mente de los médicos acerca de cómo abordar un problema particular. David Eddy, que estudió Medicina en la Universidad de Virginia y obtuvo el grado de doctor en Filosofía y Matemáticas Aplicadas por la Universidad de Standford, abordó el tema de la reducción de la incertidumbre en la práctica clínica y ayudó a sus compañeros a encontrar tratamientos más eficaces para los pacientes. Eddy resultó ser la mezcla adecuada entre un médico y un matemático, y aplicó la teoría de la probabilidad a la incertidumbre del abordaje del cuidado.

Aunque sus logros no siempre fueron tenidos en cuenta por sus colegas, muchas de sus conclusiones hicieron tambalear el juicio médico tradicional. Eddy fue galardonado con el premio Lanchester de la Sociedad Americana de Investigación de Operaciones, la más prestigiosa en el campo de las Matemáticas Aplicadas.

Eddy escribió el libro: “Screening del Cáncer: Teoría, Análisis y Diseño”. El corazón del libro versó sobre las reflexiones acerca del estudio realizado por la Sociedad Americana contra el Cáncer, que determinaba la frecuencia con la que las mujeres se tenían que someter a una citología, como cribado del cáncer de cérvix.

Durante 40 años, la Sociedad propuso el cribado anual. Eddy analizó todos los datos relevantes y los sometió a un análisis matemático exhaustivo. Concluyó que la periodicidad que resultaba más sensible para aplicar este test era cada tres años.

La Sociedad Médica cambió sus recomendaciones a raíz de sus propuestas, provocando una gran controversia en los círculos médicos. El Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras cambió su práctica a cada tres años, mientras que la Sociedad Oncológica no”.

Fuente: Eddy DM. Variations in physician practice: the role of uncertainty. Health Aff [Internet]. 1984 May 1 [cited 2014 Oct 3];3(2):74–89. Available from: http://content.healthaffairs.org/cgi/doi/10.1377/hlthaff.3.2.74


- Actualmente no hay ningún protocolo de ningún sistema de salud de país desarrollado que recomiende la citología en mujeres sanas anualmente, sino cada 3 o 5 años, mal que le pese a la Medicina Privada.  Hacerlas anualmente no sólo es innecesario, sino dañino para la mujer. 

Un gran número de importantes contribuciones a la ciencia vienen de la mano de profesionales que dominaron dos disciplinas y fueron capaces de mirar una con los ojos de la otra.

- Un profesional se cuestiona lo establecido, se pone a hacer cálculos matemáticos y demuestra que las cosas no son como nos dijeron que eran.  Cambia el mundo.


miércoles, 16 de julio de 2014

VACACIONES SANTILLANA



Aquí tienen a este joven que acaba de terminar la carrera universitaria. Hace algunos días que se examinó de su última asignatura. No ha repetido curso, es que la alopecia en nuestros días es una enfermedad terrible de la veintena. Todos andamos a la gresca con ella en diferentes grados.

Podría pensarse que tiene el gesto taciturno y que frunce el ceño para adecuar su retina a los rayos de sol que inciden perpendicularmente en esta latitud en el cénit del verano.

Ahí se le puede ver con la maleta y la mochila (que guarda como reminiscencia de sus días del Instituto) llena. Probablemente haya cambiado las pilas de apuntes, los cuadernos (uno cambia los cuadernos del Instituto por los folios de la Universidad como un rito de paso, y debe aprender a escribir sin torcerse sin la ayuda de la cuadrícula, como uno debe lograr aprender a sostenerse en la bici en algún momento sin los ruedines) y los libros por un par de botellas de dos litros de refresco rellenas de calimocho caliente y espumoso en el menisco.

Probablemente se dirija al coche que tiene aparcado en el garaje en la izquierda de la imagen y que le ha prestado su madre, y pase a buscar a algunos de sus compañeros y compañeras para dirigirse a continuación a alguna playa a disfrutar de un viaje de fin de estudios que rememorar con frecuencia en la desértica treintena.

Lo que ustedes no saben es que este joven acaba de licenciarse como médico en la Universidad de Granada. Todo un cerebro. Yo no le conozco personalmente, pero me han dicho que es un estudiante modelo. De ésos que aparecen un día como tu médico de familia en tu consulta y le das gracias al cielo por tenerlo. O de ésos que te dicen una frase de ésas en el pasillo de un hospital que no se te olvidan jamás y que se repiten en el seno de las reuniones familiares por muchos años hasta que muere el abuelo.

Por lo visto este chaval es un representante que ejemplifica bien la nueva generación de médicos que están vomitando en algún sentido las Facultades de Medicina y las promociones MIR en los hospitales en los últimos tiempos.

Jóvenes que contravienen el paradigma médico dominante hasta hace algunos años.

Aquellos eran médicos de traje y corbata, de clase media alta y urbana, de pensamiento conservador y liberal, de mayoría masculina, que habían estudiado la carrera por puro biologicismo o por tradición, que intentaban sacar tajada de su posición complementando su ejercicio en una consulta privada, que no se cuestionaban una relación con la Industria Farmacéutica que formaba parte natural de su ejercicio, que les fascinaba la medicina hospitalaria y autoritaria, hospitalocéntrica y médicocéntrica. La Medicina para ellos no era un medio, sino un fin.

Creo que Carlos pudiera pertenecer al nuevo paradigma de médico. Chavales bien estudiosos con buenas notas que estudiaron Medicina por “accidente premeditado”. Tenían claro que querían estudiar Medicina porque tenían claro que querían cambiar el mundo y tenían claro que no había mejor manera de cambiar el mundo que hacerse médico, aunque probablemente se equivocaban. Pero uno tarda mucho en darse cuenta de eso y tampoco hay quien detecte y avise de esa realidad y quien disuada cuando se tienen 18 años, con ese futuro, esa ilusión y esa imponente carrera a punto de comenzar tras grandes esfuerzos en los años del Instituto.

Carlos pertenece una nueva generación de médicos que estudiaron Medicina entre compañeros de clase media y media baja, de mayoría femenina, con fuerte compromiso con un sistema público de salud y su defensa, de pensamiento progresista, que habían estudiado la carrera por el paradigma biopsicosocial y humanista, profundamente humanista, que concebían la generación de salud y de servicios sanitarios en la comunidad y en los determinantes sociales de la salud y en la población misma, y que no ejercían la Medicina como una manera de asegurarse una posición individual, o no sólo. La Medicina había pasado para ellos a ser un medio más que un fin.

Deben ustedes saber que este médico recién salido del horno mostró gran interés por algunos de estos aspectos antes relatados y que incluso fue un paso más allá y pidió, por ejemplo, realizar algunas prácticas en el medio carcelario, y el tema de Cárcel y Salud siempre le interesó.

Resulta pues un ejemplar valioso para la sociedad y un arquetipo a seguir, que debiéramos cuidar porque gente así es la que hace grande a nuestro país.

Ahora les contaré que este chico, aparte de participar en sus actividades y tareas académicas, realizaba actividades extraescolares en otros ámbitos. Por ejemplo en el ámbito de los movimientos sociales. Dicen algunos autores que es inconcebible que un universitario (que ha llegado donde ha llegado con su esfuerzo, pero también con la ayuda –económica, con los impuestos- de todos) no le devuelva a la sociedad lo que ésta le ha dado.  Para ellos, el universitario debe ser un ser comprometido con la realidad de nuestro tiempo.

Y qué mejor momento que éste donde la estafa de la crisis ha sacado lo peor de las personas que nos gobiernan.

Carlos participó en el movimiento del 15M, siempre de una manera pacífica y democrática, como la totalidad.

Un día de huelga general salió a la calle con los piquetes para defender el derecho de los trabajadores a trabajar no solamente ese día, sino todos los días. Él, que tenía un sitio prácticamente asegurado en la sociedad en una cómoda posición y con un sueldo bueno.

Entró en un bar de Granada con más piquetes. En el bar se montó algarada… lo típico: cánticos, vítores, consignas y tal. Ningún tipo de violencia física a los camareros ni a los clientes ni mesas rotas ni destrozos de material. Una escena si no justificable y honorable sí que inocente. Tan inocente que cuando se formó un poco de revuelo porque llegó la poli, Carlos permaneció tranquilo, consciente de no haber hecho nada por lo que pudiera ser castigado ni que representara ni mucho menos un hecho delictivo, y salió del bar de los últimos.

Allí fue identificado. Los dueños del bar denunciaron (y hay que decirlo: se enconaron en su postura cuando hubieran podido suavizarla; gran parte de lo que sucedió después descansa sobre su actitud) y un cúmulo de despropósitos se fueron sucediendo: una Fiscalía a degüello y un Juez delirante que pretende un sentencia “ejemplarizante”: tres años de cárcel. Efectivamente que ejemplifica la indecencia de un país y de un momento, éste, recordando que no entra en prisión un defensor de los derechos de los trabajadores desde la dictadura y que produce risa y vergüenza observar las penas por comparación de los verdaderos delincuentes de este país. Hijos de la gran puta que por ejemplo evaden dinero al extranjero mediante una fundación de niños discapacitados o que se lucran con el dinero destinado a la cooperación y desarrollo en los países del tercer mundo.

Así que ahí va Carlos de viaje de fin de estudios, a la cárcel. No hay más que revisar la foto y ver cómo la sombra de la reja va colonizando ya su hemicuerpo derecho. Me pregunto quién será el Carlos que salga de ella. Probablemente salga hundido o un superhombre redentor. Me temo que no hay término medio.

Me produce tremenda repugnancia esta sociedad hipócrita y estos poderosos hilarantes que endiosan a personajes como Mandela por sufrir cárcel por defender los derechos de los demás y los derechos humanos y que mandan a prisión a un chaval de 25 años por lo mismo. Dentro de 100 años miraremos con profundo sonrojo este episodio y nos rasgaremos las vestiduras: oh Carlos, el héroe de los trabajadores! El tupamaro Mujica!

No olvidemos que aun con la separación de poderes y con la democracia, no hay más responsables de una sociedad enferma y de un sistema enfermo que sus ciudadanos enfermos. No echemos las culpas, que residen en nosotros, a los demás. En eso también consiste la soberanía del pueblo.


Hoy estoy de guardia y en un rato sin pacientes escribo en esta habitación minúscula de baño compartido. De cuando en cuando salgo y me echo un trago de agua largo y caliente de sabor ferroso. ¡¿Por qué sabe así todo el agua del Sistema Nacional de Salud, por dios?! Una minúscula ventana, por la que entra el sofocante calor del verano. A través de ella miro y sueño con la vida de ahí fuera; se escucha el rumor de los coches, las sirenas que van y vienen, a veces la gente. Anhelo que lleguen las 8 de la mañana y agarrar mi maleta de ruedas y calzarme mi mochila estampada al hombro, ir para casa con el pelo graso y evitando el cagar a pulso ocasional de los baños compartidos, sentarme en la taza propia y echar un reconfortante zurullo de los que te dejan bienestar espiritual y dolor locorregional.

Me tumbo en la cama y pienso en lo que significa dormir en un colchón ajeno todas las noches y si el colchón de Carlos tendrá o no la viscoelástica ésa. Pienso en qué cosas vería y aprendería Carlos cuando estuvo de Erasmus en Grecia, un país evidentemente no casual y que dice mucho de él. Pienso en qué libros se leerá en la celda, si estudiará el MIR, qué especialidad cogerá. Pienso si la comida del talego será como la comida del hospital y no dejo de reparar en cuánto se parecen esas bandejas compartimentadas. Me imagino la paradoja de un preso dando lecciones a sus compañeros sobre “Cárcel y Salud”, pidiendo rotación a los médicos de su prisión.


Hace tres años me invitó como ponente a unas jornadas en Granada Farmacriticxs, una asociación de estudiantes por una Medicina ética y transparente, a la que pertenecía Carlos. A mí me gusta comentar algo cercano al lugar donde voy que le llegue al alma al auditorio para intentar metérmelo en el bolsillo en los primeros minutos.

Recordé que había estado en un pueblo de Granada cuando era estudiante de segundo de carrera, en un campo de trabajo, en una granja avícola en la que trabajaban personas con algunas minusvalías de tipo psíquico y que les ayudábamos en su trabajo diario como seleccionar los huevos y cosas así.

Ese pueblo era Albolote, y reseñé que era muy poco conocido, si acaso porque había una prisión.

Un estudiante del público me interpeló y me dijo que él conocía bien la prisión porque había ido allí como estudiante de Medicina.

En esa prisión, en la prisión de Albolote, ha entrado hoy Carlos Cano.

Mucha fuerza compañero.

Estamos contigo.