4.1. Indicaciones
terapéuticas
Bexsero está indicado
para la inmunización activa de individuos a partir de 2 meses de
edad frente a la enfermedad meningocócica invasiva causada por Neisseria meningitidis grupo B.
El impacto de la enfermedad invasiva en diferentes grupos de edad así
como la variabilidad de la epidemiología del antígeno para cepas del grupo B en
diferentes áreas geográficas debe tenerse en cuenta al vacunar.
Ver sección 5.1 para información sobre protección frente a cepas
específicas del grupo B.
El uso de esta vacuna debe
seguir las recomendaciones oficiales.
La vacuna se autorizó por
procedimiento centralizado siendo la fecha de la primera autorización el 14 de
enero de 2013. Se puede obtener una información completa en la página
correspondiente de la EMA:
Principales hitos
en España
Primero: Recomendaciones oficiales por parte
de las Instituciones de Salud Pública.
La vacuna fue valorada para establecer con
ella en España unas recomendaciones oficiales de uso. Las recomendaciones de
uso de las vacunas son en todos los países recomendaciones de las instituciones
de Salud Pública.
Se recoge documento sobre este hecho: “La
vacuna de cuatro componentes frente a enfermedad meningocócica por serogrupo B
(4CMenB), Bexsero®, de la Compañía farmacéutica Novartis Vaccines and
Diagnostics, S.r.l., se autorizó por procedimiento centralizado en la Unión
Europea (UE) el 14 de enero de 2013. Con la finalidad de realizar una propuesta
de la utilización de esta vacuna en Salud Pública, la Ponencia de Programas y
Registro de Vacunaciones (en adelante, Ponencia de Vacunas) estableció un grupo
de trabajo para su estudio. Se realizó una evaluación centrada en el análisis
de la carga de enfermedad causada por Neisseria meningitidis de serogrupo B y
en la información disponible sobre la eficacia y seguridad de la vacuna, tal y
como figura en el procedimiento establecido para la evaluación de una nueva
vacuna. En base a esta evaluación la Ponencia de Vacunas acordó, el 20 de junio
de 2013, que la inclusión de esta vacuna en el calendario sistemático de
vacunaciones no se consideraba justificada en el momento actual y recomendó
proseguir con la evaluación en cuanto se dispusiera de más información clave
sobre la efectividad y seguridad de la vacuna. Adicionalmente, se comentó la
necesidad de establecer la utilización de esta vacuna en el supuesto de brotes
o casos aislados de enfermedad meningocócica por serogrupo B1 . Ante la
propuesta de la Ponencia de Vacunas de no introducir la vacuna 4CMenB en el
calendario de vacunación en el momento actual, se consideró necesario
establecer las situaciones en las que estaría recomendada la utilización de la
vacuna 4CMenB”.
donde consta también la recomendación
que fue establecida.
4. Recomendaciones de utilización de la
vacuna 4CMenB La pauta de vacunación en función de la edad aparece en la ficha
técnica de la vacuna y se presenta en el anexo. 4.1. Vacunación en personas con
riesgo alto de padecer EMI. Se recomienda la administración de la vacuna frente
a enfermedad meningocócica por serogrupo B en los siguientes grupos de
población: • Personas con deficiencia de properdina o con deficiencias de
factores terminales del complemento (incluyendo las que reciben o van a recibir
eculizumab). • Personas con asplenia o disfunción esplénica grave (anemia de
células falciformes) y en aquellos con resección quirúrgica programada. •
Personas que han sufrido más de un episodio de EMI. • Personal de laboratorio
(técnicos de laboratorio y microbiólogos) que trabaje con muestras que
potencialmente puedan contener N. meningitidis* . Estas recomendaciones se
basan en el mayor riesgo de EMI en estos grupos de población, ya que en estos
momentos no hay información sobre la inmunogenicidad ni la eficacia de la
vacuna 4CMenB en esta población. Del mismo modo, actualmente se desconoce la
necesidad de dosis adicionales de vacuna en los grupos de riesgo con respecto a
las recomendadas para población general. 4.2.
Recientemente (Marzo de 2019) se ha
confirmado la recomendación del uso de la vacuna solo en situaciones
especiales.
2- No inclusión de la vacunación frente a
MenB. La situación epidemiológica actual, junto a las incertidumbres que rodean
al uso de la vacuna, hacen que no se considere su inclusión en el calendario de
vacunación (ver razonamiento en apartados 5. Consideraciones clave y 6.2.
vacunas MenB).
Segundo. Los intentos de desbordar las
recomendaciones oficiales por parte de los propietarios de la vacuna Bexsero en
colaboración con algunas sociedades científicas.
Mientras todo esto se trabajaba, apareció el
siguiente articulo en la revista de Anales de Pediatría:
Erratun of “Prevention of serogroup B
meningococcal disease using a four-component vaccine”
A. Gila,??, D. Barrancob, J. Batallac, J.M. Bayasd, M. Campinse, P. Gorrotxategi Gorrotxategif, J. Lluchg, F. Martinón-Torresh, M.J. Melladoi, D. Moreno-Pérezj, B. Urielk, J.A. Vázquezl
a Facultad de
Ciencias de la Salud, Universidad Rey Juan Carlos, Alcorcón, Madrid, España
b Técnico de
Salud Pública, Madrid, España
c Especialista en
Medicina Preventiva y Salud Pública, Barcelona, España
d Servicio de
Medicina Preventiva, Centro de Vacunación de Adultos, Hospital Clínic,
Barcelona, España
e Servicio de
Medicina Preventiva y Epidemiología, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España
f Centro de Salud
Pasai San Pedro, Pasaia, Gipuzkoa, España
g Especialista en
Medicina Preventiva y Salud Pública, Valencia, España
h Unidad de
Cuidados Intensivos Pediatría, Hospital Clínico Universitario de Santiago,
Universidad de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, España
i Unidad de
Enfermedades Infecciosas y Tropicales Pediátricas, Servicio de Pediatría,
Hospital Carlos III, Madrid, España
j Unidad de
Infectología Pediátrica, Hospital Materno-Infantil Carlos Haya, Málaga, España
k Servicio de
Medicina Preventiva, Complexo Hospitalario Universitario de Ourense, Orense,
España
l Laboratorio de
Referencia de Meningococos, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España
An Pediatr
(Barc). 2014;80:259.e1-259.e2310.1016/j.anpedi.2013.04.013
A. Gil, D.
Barranco, J. Batalla, J.M. Bayas, M. Campins, P. Gorrotxategi Gorrotxategi, J.
Lluch, F. Martinón-Torres, M.J. Mellado, D. Moreno-Pérez, B. Uriel, J.A.
Vázquez.
En el artículo
«Prevención de la enfermedad meningocócica por el serogrupo B mediante una
vacuna de 4 componentes» (An Pediatr [Barc]. 2014;80:259.e1–259.e23) se han
producido una serie de errores:
En el resumen, en el
apartado «Resultados», donde aparece «Es compatible con las demás vacunas
incluidas en el calendario sistemático español, pudiendo administrarse
simultáneamente con las vacunas hexavalente y pentavalentes actualmente
disponibles, así como con la vacuna antineumocócica conjugada heptavalente.»
debe aparecer «Es compatible con la mayoría de las vacunas incluidas en el
calendario sistemático español, pudiendo administrarse simultáneamente con las
vacunas hexavalente y pentavalente actualmente disponibles, así como con la
vacuna antineumocócica conjugada heptavalente. Aún no hay datos disponibles respecto
al uso concomitante con la vacuna antimeningocócica C y las vacunas
antineumocócias de amplio espectro.»
En el título de la
tabla 5, donde aparece «Indicaciones» debe aparecer «Posología».
En la página 20 del
artículo, el título que aparece como «Estrategia de vacunación recomendada:
indicaciones propuestas a la Agencia Europea del Medicamento» debe aparecer
como «Estrategia de vacunación recomendada: posología propuesta a la Agencia
Europea del Medicamento».
En la página 20 del
artículo, donde se indica «La tabla 5 recoge las indicaciones propuestas a la
Agencia Europea del Medicamento» debe aparecer «La tabla 5 recoge la posología
propuesta a la Agencia Europea del Medicamento».
En la página 20 del
artículo, donde aparece «La vacuna 4 CMenB es compatible con las demás vacunas
incluidas en el calendario sistemático español, pudiendo administrarse
simultáneamente con las vacunas hexavalente y pentavalente actualmente
disponibles, así como con la vacuna antineumocócica conjugada heptavalente.»
debe aparecer «La vacuna 4 CMenB es compatible con la mayoría de las vacunas
incluidas en el calendario sistemático español, pudiendo administrarse
simultáneamente con las vacunas hexavalente y pentavalente actualmente
disponibles, así como con la vacuna antineumocócica conjugada heptavalente. Aún
no hay datos disponibles respecto al uso concomitante con la vacuna
antimeningocócica C y las vacunas antineumocócias de amplio espectro.»
Es decir se modificaba la publicación
anterior en la que se decían varias falsedades An Pediatr [Barc]. 2014;80:259.e1–259.e23
En la misma se recoge también la
publicación en The Lancet de una carta del Dr. Martinon Torres en que este
afirma que hay que vacunar a todos los niños en España con la vacuna de
meninigitis b y que tuvo que ser contestada por otra, por tres de los miembros
que intervinimos en el comité que estudio la vacuna para la Salud Publica. Lo
más llamativo de la carta del Dr. Martinon es que se escribió el 9 de noviembre
de 2013, es decir en un periodo de tiempo en que había un problema grave como
consecuencia de la existencia de fuertes incertidumbres de la reactogenicidad.
Debe decirse que el cambio del ensayo de pirogenicidad ocurre en septiembre de
2014 y un año después se obtienen nuevos datos de reactogenicidad. Así en el
documento que recoge el posicionamiento de la Agencia del Medicamento al
recurso de Novartis a la no liberación de dosis de vacunas se dice:
Con fecha 14 de enero de 2013 la compañía
obtuvo la autorización de comercialización por parte de la Agencia Europea del
Medicamento (EMA). Sin embargo, debido a problemas de calidad ampliamente
detallados en este documento no se procedió de manera inmediata a la liberación
de lotes por parte de las OMCL responsables.
De hecho prácticamente la mitad de los lotes
producidos por la compañía han sido rechazados por el OMCL.
Mientras la compañía y las OMCL intentaban
resolver estos problemas, en España ya se hablaba de la incompetencia de las
Autoridades Sanitarias debido a que estaba limitando el uso de la vacuna
BEXSERO, cuando la realidad era que no se había puesto ni una sola dosis de
vacuna en el mercado Europeo.
A pesar de esto, la promoción que la
compañía estaba realizando en nuestro país no se ajustaba a los verdaderos
hechos.
El documento completo se recoge en el
siguiente informe: INFORME AL RECURSO DE ALZADA PRESENTADO POR
NOVARTIS VACCINES AND DIANOSTICS S.L. CONTRA EL CORREO ELECTRÓNICO DE
1 DE SEPTIEMBRE DE 2014 POR EL QUE SE DENIEGA LA LIBERACIÓN DE 10.559
DOSIS DEL LOTE 132401B DE LA VACUNA BEXSERO.
Este documento además fue validado por la
asesoría jurídica de la AEMPS.
ASPECTOS ESENCIALES
En definitiva nos encontramos en la
presencia de un intento de efectuar una vacunación poblacional en España con
una vacuna en la que se especifica que debe de hacerse de acuerdo con las
recomendaciones oficiales, que en España sus autoridades consideran con una
documentación muy profusa que son contrarias a ello y que por tanto solo en el
caso de que en la Comunidad Autónoma de Castilla y León se hubiera efectuado un
análisis completo que aconsejara un posicionamiento distinto al del resto del
Estado seria jurídicamente razonable que se efectuara tal vacunación. La
oposición a que esto se haga en ausencia de un documento de recomendaciones
oficiales de Castilla y León que propicie tal vacunación es absoluta. Por ello y
antes que nada, este documento, si existe, debe de hacerse público, deben
constar los participantes que lo hicieron, sus conflictos de intereses si los
hubieran y debe de conformarse de acuerdo con los procedimientos legales de
este tipo de comités.
No obstante y habida cuenta que se han hecho
por parte de la Junta de Castilla y León comentarios tratando de justificar la
compra de vacuna para efectuar esta vacunación vamos a comentar la impresión
que nos causa algunos de los hechos que rodean tal decisión, y que en mi
opinión habida cuenta de la envergadura de la discusión que está
habiendo, entendemos que un documento de Castilla y León debería repasar
de modo completo los hechos que están ocurriendo, para que no pueda parecer que
es una colaboración con una Compañía que se ha saltado todas las normas del país,
sino que es una reflexión genuina en orden a hacer lo que es más
conveniente para los ciudadanos.
Por ello voy a hacer algunas reflexiones
sobre este asunto:
Primero.
En primer lugar, que la vacuna no es que se
haya cambiado de ser una vacuna de uso hospitalario a una vacuna para toda la
población tal como defiende la Compañía. La vacuna está autorizada con una
ficha técnica que como se recoge al inicio de este documento se debe de
utilizar de acuerdo con las recomendaciones oficiales. Por ello y como estas no
se conocían, se prefirió hasta que se conocieran, mantener una situación más
controlada del producto. Una vez que se conocieron, y siendo el principio
básico el de facilitar la vacunación de la población con las indicaciones
autorizadas (de acuerdo con la ley), lo más razonable es que se hubiera mantenido
ya sin el uso hospitalario. Pero en ese momento la compañía se sublevó y
comenzó a hacer alardes de que presionaba en el mercado para que la vacuna se
prescribiera fuera de lo indicado en la indicación de la vacuna (recomendaciones
oficiales), y además ocurría durante el tiempo que como consecuencia de haberse
modificado los ensayos de pirógenos (el nuevo ensayo no retiraba básicamente
lotes) podía haber un aumento de la reactogenicidad de la vacuna. Por ello por
una parte se mantuvo el uso hospitalario (de acuerdo con el principio de
seguridad que así mismo contiene la ley) y por otra se habló con la compañía a
los efectos de que se presentaran datos de seguimiento en el mercado
internacional de los lotes fabricados con el nuevo ensayo de control. Una vez
que se comprobó que no parecían haber evidencias de incremento de la
reactogenicidad, la AEMPS retiró el uso hospitalario. Todo ello se puede
ver en el documento
referente al INFORME AL
RECURSO DE ALZADA PRESENTADO POR NOVARTIS VACCINES AND DIANOSTICS S.L.
CONTRA EL CORREO ELECTRÓNICO DE 1 DE SEPTIEMBRE DE 2014 POR EL QUE SE
DENIEGA LA LIBERACIÓN DE 10.559 DOSIS DEL LOTE 132401B DE LA VACUNA
BEXSERO.
Naturalmente el laboratorio perdió el
recurso de alzada.
Naturalmente en España esto ocurre
mientras se está a la espera de obtener los nuevos datos de reactogenicidad,
sin embargo las “sociedades científicas” insistían en vacunar a todo el mundo.
Lo que yo no sería capaz es de saber si estas sociedades estaban o no
informadas por la Compañía de lo que estaba pasando.
Segundo.
La Compañía propietaria en España, pareciera que más que una gran multinacional, era un grupo de amigos que habían
conseguido una forma peculiar de ganarse la vida. De hecho no cumplían con la
Legislación Española que obliga a las compañías a utilizar las recomendaciones
oficiales en el trabajo de promoción de una vacuna. De hecho la mayor parte de
los pediatras con los que he hablado no conocían las recomendaciones oficiales,
que sin embargo y que de acuerdo con la ficha técnica son parte de la
indicación de la vacuna. De hecho el Real Decreto de Registro 1345 dice:
(Real Decreto 1345/2007, de 11 de octubre,
por el que se regula el procedimiento de autorización, registro y condiciones
de dispensación de los medicamentos de uso humano fabricados industrialmente.
Ministerio de Sanidad y Consumo «BOE» núm. 267, de 7 de noviembre de 2007
Referencia: BOE-A-2007-19249) establece en su artículo 45 lo siguiente
Artículo 45. Recomendaciones de uso. En aquellas vacunas que se autoricen por
procedimiento centralizado, descentralizado y reconocimiento mutuo (la vacuna Bexsero esta autorizada por procedimiento
centralizado), y conste en su ficha técnica que se utilizarán de acuerdo
con las recomendaciones oficiales (ello consta
en la ficha técnica de Bexsero), dichas recomendaciones oficiales de uso
deberán acompañarse a la ficha técnica durante las acciones de promoción de la
vacuna.
Era evidente en el año 2007 que con
los procedimientos europeos de autorización, sería muy difícil precisar en los
procedimientos europeos de autorización de vacunas, establecer un análisis
riesgo beneficio que pudiera ser equilibrado para todos los países y que ello
inevitablemente conduciría a que en las fichas técnicas de las vacunas
autorizadas por procedimientos europeos, se estableciera que el uso de la
vacuna debería ser de acuerdo con las recomendaciones oficiales. Naturalmente
las Recomendaciones Oficiales son algo dependiente no de las autoridades regulatorias
sino de las de Salud Pública en todos los países civilizados del mundo.
En aquel tiempo convencí a las autoridades
del Ministerio de la época que ese artículo nos podría proporcionar un anclaje
donde poder reconducir a una Compañía que se saliera de la disciplina de las autoridades
de Salud Pública. Como fui yo quien impulsó y redacto el artículo, me parece
que estoy en condiciones de explicar el espíritu de la ley, en referencia a
dicho artículo.
Por poner un ejemplo de otra vacuna donde se
dice que se deben seguir las recomendaciones oficiales, la vacunas de
rotavirus, en USA (país rico) hay niños que mueren deshidratados como
consecuencia de pertenecer a minorías sociales donde el ingreso en unas
urgencias puede llevarse los ahorros de una familia, y ante ello se tarda mucho
en tomar la decisión de llevarlos al hospital y finalmente mueren. En España el
Centro Nacional de Epidemiología no detectó mortalidad por rotavirus, como
consecuencia de la cercanía a los pacientes de nuestro Sistema de Salud, y en Francia
se retiró la vacunación, como consecuencia de dos casos de muerte tras la
vacunación. Naturalmente no parece razonable vacunar con una vacuna, que
aunque de modo muy esporádico produzca la muerte, cuando la enfermedad natural
no la produce en ese medio. En España dentro de la sublevación de las compañías
de vacunas contra las decisiones de Salud Pública, la colaboración de las
llamadas “Sociedades Científicas” con las unidades de marketing de las
Compañías vendedoras es un puntal imprescindible.
Volviendo a la sublevación de las Compañías
contra las recomendaciones oficiales de las autoridades de Salud Pública,
repasaremos de nuevo lo que paso con la recomendación de vacunar con Bexsero a
todos los niños en contra de las recomendaciones oficiales. Como he comentado
en este texto más arriba la Compañía propietaria de la vacuna propició esta
publicación, que tras descubrirse que modificaba la ficha técnica en aspectos
esenciales como la indicación o la administración concomitante, fue seguida de
una modificación, para quitar las falsedades más descaradas. Esto ocurre ya que
el problema era que en la publicación constaba que la misma se había hecho con
la colaboración de Novartis, (que una compañía diga en asunto tan principal
falsedades tiene una importancia mayor que estas las digan unos particulares). Posteriormente tras hablar con la Compañía de esto, como consecuencia de una
petición de la Agencia Europea del Medicamento en la que se nos solicitó
nuestra intervención para una valoración científica de un ensayo clínico con la
vacuna Bexsero, la Compañía decidió que era insostenible el artículo y lo
modificó. Yo no necesité hablar con los autores, y sin embargo los autores
obedecieron a la Compañía. Más tarde y como consecuencia de que el artículo
parecía estar escrito con un estilo propio del marketing farmacéutico (llevo más
de 30 años leyendo textos escritos por las Compañías) uno de los autores me
confirmó que el documento original había sido escrito por la Compañía. En las
conversaciones con la Compañía siempre me pareció que se ponían muy nerviosos
cuando manifestaba mi intención de hablar con la central mundial de la Compañía
(mi impresión era que no habían pedido permiso a la central para involucrarse en
un asunto tan grave como modificar para los prescriptores, la información que
consta en la ficha técnica). En especial mis comentarios al final del
texto de https://ulum.es/pagos-de-la-multinacional-gsk/ revelan muy bien la trampa para
engañar a los pediatras que se había preparado con la colaboración de varias
personas como las que figuran en la publicación que consta a
continuación.
Erratun of “Prevention of serogroup B
meningococcal disease using a four-component vaccine”
Algunos de los hechos recogidos aquí, los pueden leer en las
conexiones que previamente se han mostrado en este documento y también en las
siguientes conexiones
Comentario de Francisco Salmerón García en:
También en este contexto puede haber elementos de interés respecto del tema
de la vacuna Bexsero y las Recomendaciones Oficiales en la siguiente conexión.
Informe Vacuna Bexsero. Vacuna frente
a la Meningitis B. Situación regulatoria y de uso. Actualidad y
perspectivas.
Lo que no puede una compañía farmacéutica
decir es que confundió la indicación con la posología.
Tercero.
Teniendo en cuenta, además, que en algunas
de las motivaciones se hace referencia a los apoyos a una vacunación
generalizada en calendario, por parte de las “sociedades científicas”, sería de
la mayor importancia que en el documento de recomendaciones oficiales de la
Junta de Castilla y León figuraran los miembros de las mismas que han
intervenido en establecer dicho documento, teniendo en cuenta las permanentes
apariciones de datos de pagos económicos a los miembros de estas sociedades por
parte de la Industria Farmacéutica. Vuelvo a insistir que es muy importante que
unas recomendaciones en Castilla y León deban de ser muy bien fundamentadas,
habida cuenta de que ocurren con una vacuna en la que su uso (recordar el
comentario de la ficha técnica sobre el uso de acuerdo con las recomendaciones
oficiales y el hecho de que estas en el Estado no recogen y lo fundamentan bien,
la vacunación de la población de niños en un calendario de vacunación, sino
solo en grupos de riesgo). Habida cuenta además que la vacunación que parece
querer la Junta es coincidente con la de la Compañía y con el de las sociedades
que han falseado la ficha técnica en publicaciones y se han saltado la actual
legislación. Vuelvo a insistir que es vital, que la recomendación de la Junta
de Castilla y León deba como hemos dicho anteriormente repasar de modo
completo los hechos que están ocurriendo, para que no pueda parecer que es una
colaboración con una Compañía que se ha saltado todas las normas del país, sino
que es una reflexión genuina en orden a hacer lo que es más
conveniente para los ciudadanos. En cualquier caso el documento de la Junta de Castilla y León que se
haya aprobado es el documento que deberá manejar la Compañía en la actividad de
la promoción de la vacuna en el marco territorial de la Junta, de acuerdo con
la Ley (Artículo 45 del Real Decreto de Registro). Por ello es más que
conveniente que se hayan extremado las condiciones para su redacción.
En este punto y
en lo que a mí me consta se deberá ser extraordinariamente vigilante de las
publicaciones que se hagan con la colaboración de sociedades, que hayan sido
auxiliadoras de las sublevaciones de la compañía y de miembros de las mismas
que consta han recibido compensaciones a trabajos efectuados para las compañías
así como que hayan modificado aspectos muy relevantes de la ficha técnica con
el objetivo de engañar a sus colegas.
Citas que apoyan
esta especial importancia de mantener la transparencia se pueden encontrar en
numerosas conexiones de internet que manifiestan la sorpresa de la sociedad.
Cuarto.
En
algún caso se llega a mencionar que en el momento actual se produce inequidad,
ya que la vacuna se administra a unos y no a otros, debido a que unos pueden
pagar la intervención y otros no.
Sin embargo para que ello fuera así, la
intervención debería ser positiva para el vacunado, y hay fuertes dudas de que
esto sea así.
Por
poner un ejemplo en el caso de rotavirus, en España la vacuna no está
recomendada en las recomendaciones oficiales, y no ha habido históricamente
muertes por gastroenteritis por rotavirus. Aquel que la financia para su hijo,
además de gastar el dinero de la vacuna, somete a su hijo a un riesgo muy bajo
aunque cierto de muerte, que no pasa el que no se vacuna, en una enfermedad que
en España no ha conllevado mortalidad. En el caso de la vacuna de la meningitis
b, se pasan los riesgos inherentes a la vacunación cuando las autoridades
sanitarias españolas consideran que la vacuna en el momento actual no reúne la
información suficiente en este momento para darle un uso poblacional. Peor aún,
la Compañía en España, con el apoyo de algunas Sociedades Científicas, insistía
en la vacunación de todos los niños en España cuando el hecho cierto era que en
Europa no se ponían vacunas en el mercado ligadas al hecho de la pirogenicidad
y del cambio del ensayo de pirógenos (ver el documento relacionado con el recurso
de alzada).
Hay
que recordar que la vacuna Bexsero se autorizó sin un soporte de ensayo clínico
de protección (vuelvo a insistir que habiendo sido yo parte de la AEMPS,
pudimos haber considerado esto como insuficiente y en cambio lo consideramos
suficiente habida cuenta de las dificultades de trabajar con enfermedades de
tasa de ataque tan bajas). La vacuna en mi opinión se estudió muy bien y la
ficha técnica autorizada por la EMA es excelente, no es por tanto raro que lo
primero que ha intentado el marketing descontrolado es cambiarla en España,
sustituyéndola por un documento de consenso, tal como hemos explicado a lo
largo del presente documento. Como he hablado a lo largo del mismo mucho de las
recomendaciones oficiales, voy a insistir ahora en otro apartado, que también
figura en la indicación ( lo que consta en negrilla).
Bexsero está indicado para la inmunización activa de
individuos a partir de 2 meses de edad frente a la enfermedad
meningocócica invasiva causada por Neisseria meningitidis grupo B.
El impacto de la enfermedad
invasiva en diferentes grupos de edad así como la variabilidad de la
epidemiología del antígeno para cepas del grupo B en diferentes áreas
geográficas debe tenerse en cuenta al vacunar. Ver sección 5.1 para información sobre
protección frente a cepas específicas del grupo B.
El uso de esta vacuna debe
seguir las recomendaciones oficiales
Este es un aspecto que debería ser
bien desarrollado en el documento de recomendaciones oficiales de la Junta de
Castilla y León en especial en aquellos aspectos que por ser diferenciales en
dicha Comunidad han pesado para establecer una recomendación general
diferencial en el calendario de vacunación de la antes mencionada comunidad. Se recuerda a continuación lo expresado en el excelente documento
del Ministerio de Sanidad en ese aspecto:
Así sería conveniente aclarar que ocurre
frente a antigenos no PorA:
Proteína de unión al factor H del
complemento humano (fHbp). Esta proteína la expresan la mayoría de los aislamientos
de meningococos en países occidentales213. Según la secuencia aminoácida se
identifican dos subfamilias A y B, que en otra terminología se conocen como
variantes 2-3 y variante 1, respectivamente. A su vez, cada variante tiene
subvariantes con mayor o menor inmunidad cruzada a los anticuerpos inducidos
por la variante fHbp incluida en la vacuna, según la distancia antigénica entre
ellas. La identidad aminoacídica entre subfamilias (variantes) es alrededor del
63%, mientras que la identidad intrafamiliar oscila entre el 92% y el 100%214.
La distribución de las variantes difiere geográficamente y por edades. La
vacuna 4CMenB contiene la variante 1 y la subvariante 1 (fHbp 1.1). En
aislamientos de cepas invasoras de meningococo B en países afines al nuestro
entre los años 2000 y 2006, la secuencia génica de fHbp del 70% correspondía a
la subfamilia B (variante 1) y el 30% a la subfamilia A (variantes 2-3)213. En
España la proporción era ligeramente diferente (A/B: 40,2/59,8), aunque en los
menores de 1 año eran más frecuentes los aislamientos de la subfamilia A 215.
En aislamientos más recientes (2009-2010) el gen que codifica la lipoproteína
fHbp estaba presente en todos los aislamientos y la proporción entre
subfamilias era del 50%19 . - Proteína de adhesión A (NadA variante 3.1). El
gen que codifica esta lipoproteína se encuentra entre un 5% y un 50% de las
cepas invasoras de meningococo216 y tiene cinco variantes que a su vez engloban
diferentes variantes peptídicas. Los anticuerpos generados por la vacuna tienen
buena reactividad cruzada con los de las variantes 1, 2 y 3. Su expresión en la
superficie bacteriana difiere bajo condiciones in vivo o in vitro217, siendo
incierto su papel en la cobertura antigénica y en la efectividad de la
vacuna216. El gen codificador de esta lipoproteína estaba presente en el 34% de
los aislamientos españoles analizados en el periodo 2009-201019 .
Antígeno de unión a la heparina (NHBA
variante 2). Esta lipoproteína la expresan la mayoría de las cepas y dispone de
1.057 variantes peptídicas descritas. La variante incluida en la vacuna puede
dar lugar a una respuesta con reacción cruzada frente a otras variantes
diferentes. El gen codificador estaba presente en todos los aislamientos
españoles analizados en el periodo 2009/201019 .
MATS. Tambien sería conveniente que el Documento
recogiera la visión desde la perspectiva de los MATS como así lo hace el
documento del Ministerio cuyo texto se expone a continuación.
Cobertura potencial de la vacuna.
Meningococcal Antigen Typing System (MATS) Como ya se expuso en la edición
anterior, el MATS es una técnica inmunológica que utilizando anticuerpos
policlonales permite predecir los aislamientos de N. meningitidis serogrupo B
susceptibles de ser lisados por los anticuerpos vacunales. Esta técnica combina
el genotipado convencional para la porina A y un enzimoinmunoensayo (ELISA)
específico para cada uno de los tres antígenos de la vacuna (fHbp, NHBA y NadA)
que determina el grado de reconocimiento entre los anticuerpos específicos empleados
y los antígenos presentes en los aislamientos analizados. En definitiva,
determina si la/s lipoproteína/s (fHbp, NadA y NHBA) se expresan en la
superficie bacteriana, en qué cuantía y si antigénicamente son similares a las
contenidas en la vacuna (reactividad inmunológica cruzada). La cobertura
potencial vendrá dada en función de que la porina del aislamiento sea PorA1.4
y/o exprese en superficie al menos una lipoproteína vacunal. El MATS predice,
por consiguiente, si un aislamiento de MenB es susceptible de ser lisado en el
ensayo ABSh por los anticuerpos inducidos por la vacuna210,221. Las
predicciones de esta técnica son conservadoras en niños mayores y en
adolescentes por la sinergia antigénica anteriormente mencionada y por las
potenciales respuestas a componentes minoritarios de las vesículas de membrana
externa222,223,224 . Se estima que estarían cubiertos (MATS positivos) el 78%
de 1.052 aislamientos europeos de 2007 y 2008225. A escala mundial, con más de
2.700 cepas procedentes de trece países, las estimaciones oscilan entre el 66%
en Canadá al 91% en EEUU226 . En España19 y con datos referidos a 300
aislamientos de 2009 y 2010, la cobertura de cepas por MATS era de un 68,67%
(IC 95%: 47,77-84,59), con un 51,33%, 15,33% y 2% de las cepas cubiertas por
uno, dos y tres antígenos, respectivamente. Por antígenos individuales, el
36,33% eran MATS positivos para fHbp, el 42% lo eran para NHBA y el 1,33% para
NadA. La potencial cobertura obtenida mediante MATS puede estar sujeta a
cambios temporales, reflejo de los cambios en las cepas circulantes, lo que
enfatiza la necesidad de una monitorización continua de la expresión antigénica
de las cepas meningocócicas. En Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte227, la
cobertura del MATS descendió de un 73% (IC 95%: 57-78%) en 2007-2008 a un 66%
(IC 95%: 52-80%) en 2014- 2015, aumentando la proporción de aislamientos MATS
positivos por un único antígeno de 23% a 31% y descendiendo, por otra parte, la
proporción de aquellos con más de un antígeno (de 50% a 35%). La cobertura por
MATS varió según la edad: un tercio de los aislamientos en los menores de 1 año
eran MATS negativos y un 37% estaban cubiertos por un solo antígeno. También
era distinta según la región geográfica, incluso siendo limítrofes, tal como
también se comprobó en Canadá228,22 . Están bien descritas las limitaciones de
la técnica MATS para predecir el lisado de cepas específicas de MenB 75. A este
respecto, el uso de la vacuna 4CMenB en un brote de enfermedad meningocócica en
la Universidad de Princeton arrojó resultados inesperados229. Tras una encuesta
de seroprevalencia se constató que a las ocho semanas de recibir la segunda
dosis de vacuna, el 33,9% de los vacunados no tenían respuesta bactericida
sérica frente a la cepa causante del brote a pesar de ser MATS positiva para
fHbp y NHBA. Curiosamente el suero de 86,9% y del 100% de los vacunados lisaba
(ABSh) a las cepas de referencia que expresaban fHbp (cepa 44/76-SL) y NadA
(cepa 5/99), respectivamente. Por otra parte, tras la intervención no se registraron
más casos ni en vacunados ni en no vacunados230 . Estos hallazgos apuntan a las
limitaciones relativas a inferir protección clínica basándose
únicamente en datos de inmunogenicidad.
Por otra parte, un documento relativo a
introducir la vacuna en el calendario general de vacunaciones de Castilla y
León, debería de haber valorado aspectos importantes, por ejemplo, la
inmunogenicidad y duración de la respuesta inmune protectora y su impacto y
efectividad tras su uso en brotes o tras inclusión en calendario y su posible
efecto sobre el transporte nasofaríngeo y por supuesto sobre la persistencia de
la respuesta inmune y la respuesta booster.
Debo decir que en mi opinión el documento
redactado por el Ministerio en que pospone una introducción de la vacunación
generalizada, repasa de modo brillante todos estos hechos.
Reflexiones finales y Conclusiones.
Reflexiones
sobre la política.
Las decisiones POLÍTICAS siempre han tenido
mucho peso en Salud Pública, pero en el campo de las vacunas en España, en
los últimos años, no se ve POLÍTICA, lo que se ve son intervenciones
“políticas” en el sentido más lastimoso de dicha acepción. Ello se ha hecho
especialmente observable en el caso de la vacuna Bexsero frente a la meningitis
B, aunque es evidente también en otros casos y es especialmente evidente
desde que ocupó el Ministerio la Sra. Mato. Ello en el tema de vacunaciones rompe
un periodo histórico espléndido que comienza con la vacunación con la vacuna
atenuada antipoliomielítica (recordemos la figura del Dr. Pérez Gallardo) y que
se mantuvo a pesar de los avatares económicos, no siempre favorables.
Por referirnos a un tema también complejo
“la vacuna de la polio”: hubo una serie de hechos no solo científicos, sino
circunstanciales, y POLÍTICOS, que influyeron en el éxito de la vacuna frente a
la polio y en su aparición. El primero sin duda, es que se hablaba de una
enfermedad terrible y que estaba en aumento, en especial en los países más
desarrollados (este no es el caso de la meningitis B).
Cosas tan circunstanciales como el hecho de
que el presidente de USA, Franklin Delano Roosvelt, a la edad de 31 años,
siendo un prometedor político, adquiriera la poliomielitis, en el año 1921, fueron
decisivas. La poliomielitis la adquiere durante su estancia en la casa de
verano de su familia, poliomielitis que se declaró de modo definitivo mediante
diagnóstico confirmado el 25 de Agosto de ese año. Hay un capítulo de un libro
dedicado a las relaciones del presidente y el poliovirus (aprovecho este
informe para recomendar la lectura del libro: Polio, the odyssey of
erradication; de Thomas Abraham).
Pero además de todo el trabajo, con cultivos,
aislamiento de virus y estrategias y desarrollos de vacunas, el elemento
esencial que mostró que ya se tenía un instrumento para controlar la
enfermedad, fue cuando se hicieron públicos los resultados del estudio clínico
correspondiente al que se sometió la vacuna de Salk: “Among the 749.000
children in the placebo controlled study, thirty-three children from the
vacinated group had developed polio, compared to 110 in the placebo group. Overall, the vaccine was 80-90 % efective . The type 1 vaccine was only
60-70 per cent efective, while type 2 and 3 was 90 percent efective.” El primer gran paso estaba dado. Este ha
sido el ensayo más grandioso de toda la historia de las vacunas.
Con el éxito alcanzado por la vacuna
inactivada ya en 1956 parecía que no había lugar para otra vacuna, y el
desarrollo y ensayo de la vacuna atenuada de Sabin quedo en vía muerta. Las
circunstancias y la política jugaron su papel. Stalin había muerto y en la
Unión Soviética se aceptaba que estaban teniendo tremendos brotes de poliomielitis
(probablemente como consecuencia de las medidas de salubridad general
introducidas en ese país con un cierto retraso respecto a las de los países
occidentales (recordar el Dogma Central de la Poliomielitis)). Ello propició un
acercamiento a Sabin y, probablemente, la circunstancia de que el visitante
soviético Mikhail Chumakov (Instituto de Poliomielitis de Moscú) mostrara una
gran simpatía hacia Sabin hicieron más fáciles los contactos. Poco tiempo
después 10 millones de niños de la Unión Soviética se vacunaron con la vacuna
de Sabin y por intermedio de esta se acabo de medir la efectividad en países
tropicales por la utilización de la vacuna atenuada en Cuba. Que la POLÍTICA
influye en vacunas es un hecho y como se ve nada malo. Como la vacuna atenuada
era aproximadamente 15 veces más barata que la inactivada, y además generaba
otras ventajas, se expandió por todo el mundo el uso de la vacuna atenuada de
Sabin. De hecho ha sido la vacuna que ha controlado la polio en la mayor parte
del mundo.
En España la intervención propiciada por el Dr. Pérez Gallardo con
su introducción fue decisiva. Con la aparición de casos de polio, producidos
por la vacuna atenuada, o por virus de la vacuna que se instalan y circulan
entre la población, los países con posibilidades económicas fueron cambiando de
la vacuna atenuada a la inactivada de modo paulatino (es el caso de España) y
finalmente para la erradicación mundial de los virus de la polio será preciso
la intervención también general con vacuna inactivada. Como estas se producen
con virus “salvajes” se está trabajando con el uso de las cepas atenuadas para
producir vacuna inactivada, para en la poserradicación dificultar un escape
de virus salvaje desde las fábricas.
Este largo, y espero que no aburrido
preámbulo acerca de la POLÍTICA, es para señalar que es difícil imaginar todas
las posibilidades que generan las nuevas evidencias en un tema complejo, y como
en estas historias, aunque a veces no lo parezca, si se mantiene un buen
timón, siempre van a mejor.
Por dar otra visión, para que esta no solo
sea de la polio, de que a veces es difícil imaginar lo que puede pasar en una
vacunación poblacional, se aporta un documento de la OMS sobre la introducción
de la vacuna de rubeola, como consecuencia de la aparición de casos donde no
los había de rubeola congénita, debido a que una vacunación parcial de la
población infantil puede cortar la transmisión del virus y evitar que las
mujeres se infecten de niñas y tras el espejismo de una buena situación se
acabe con un problema más grave, al infectarse más tarde. Hay varios casos en
el mundo, con rubeola. Debe decirse que la vacuna de la rubeola es probablemente
la vacuna mejor del mundo, pero que impropiamente manejada, con decisiones de
vacunación individual o con vacunaciones sistemáticas inapropiadas puede dar
origen a problemas. Vacunar mal con una buena vacuna es contraproducente.
Afortunadamente en España, que vacuna bien no hemos tenido ni tendremos ese
problema. Algo similar al informe de rubeola de la OMS apareció en el caso de
varicela por parte del ECDC
Todo ello nos empuja a decir que hay
que valorar siempre de modo detenido y no bajo presión de los que necesitan
vender, o al menos manteniendo la independencia.
Reflexiones sobre la oportunidad.
Aunque debo reconocer que podría haber algún
documento justificativo que no conozca, la información en que se justifica la
modificación de la vacunación en Castilla y León que he encontrado es la
siguiente:
2. Introducir la vacunación frente a
meningococo B en los lactantes, según queda regulado por la Orden SAN/386/2019,
de 15 de abril de 2019, por la que se modifica el Calendario Oficial de Vacunaciones
Sistemáticas a lo largo de la vida de las personas para la Comunidad de
Castilla y León, que entra en vigor el 1 de junio de 2019. La vacunación frente
a meningococo B en los lactantes se justifica por varias razones:
• A pesar de que la EMI es una enfermedad de
baja incidencia, la mayor carga de enfermedad se produce por el serogrupo B,
que en la última temporada epidemiológica 2017-2018 fue responsable del 41% de
los casos en España (mismo porcentaje en Castilla y León) siendo los menores de
1 año el grupo de edad con mayor tasa de incidencia.
• Dada las características de esta vacuna,
en la que hasta el momento no está confirmada que produzca inmunidad de grupo,
el objetivo de la vacunación es obtener protección individual durante la edad
de mayor riesgo.
• Por gravedad, frecuencia de complicaciones
y secuelas, así como importante letalidad la vacuna frente a la meningitis y
sepsis meningocócica es muy demandada por los pediatras y los padres.
• Castilla y León es una de las comunidades
autónomas donde las coberturas de carácter privado indican una mayor demanda de
nuestra población (51,1%), superior a la media nacional (37,3%). Este coste ha
sido asumido por las familias lo que ha generado que las personas con menor
poder adquisitivo no hayan podido acceder a esta vacuna.
• Se ha demostrado que es una vacuna segura
y eficaz: El primer país que comenzó a vacunar a sus lactantes, Reino Unido, ha
constatado la aceptabilidad de la vacunación en su calendario infantil con más
de 3 millones de dosis administradas, una efectividad vacunal del 70% con la
pauta 2+1 y una capacidad para disminuir la incidencia de la enfermedad
(impacto) del 60% con altas coberturas.
En mi opinión a lo largo de este escrito se
han repasado los hechos más relevantes y se han comentado los documentos
que han inclinado al Comité correspondiente del Ministerio a considerar en este
momento que no es conveniente la iniciación de un plan general de vacunación. Ninguno
de los puntos recogidos, en este documento de Castilla y León, parecen
suficientes para justificar el desmarque de una política general del Estado.
Especialmente, algunos de los puntos parecen haber salido de un manual de
marketing, y las apelaciones a la opinión pública (en especial en una opinión
pública que ha recogido los mensajes de los intermediarios de las compañías,
incluso con falsificaciones de documentos técnicos (recordar la intervención en
Anales de Pediatría), y las presiones permanentes para vacunar incluso en
momentos (recordar la crisis de los pirógenos) en que pareciera que querían
convertir a los niños españoles en el caballo de prueba de lo que significaba
la modificación del ensayo de pirógenos) no parecen creíbles.
Este documento por otra parte parece que es
el documento que habrá que utilizar como documento de recomendaciones en el
marco de Castilla y León por parte de la Compañía de acuerdo con la Ley (Recordar
el Real Decreto de Registro) y se nos antoja escaso y en especial en unos
momentos en que se conocen presiones por medio de personas que reciben
compensaciones económicas de las Compañías, nos parece un documento aislado de
los criterios de imparcialidad y de observación de las posibles
incompatibilidades que en general acompañan a un documento de esta naturaleza
en todos los países civilizados del mundo.
La oportunidad es uno de los valores
principales de la POLÍTICA e incluso de la estrategia militar desde Epaminondas
hasta aquí, y no habiendo una causa profunda que obligue a tomar una
decisión en este momento, lo más correcto sería que se pospusiera esta
vacunación y que en los próximos años se revise el documento general de
vacunaciones en este tema por parte de la Ponencia de Programas y Registro de
Vacunaciones (como fue pedido ya en su día por este). En mi opinión esto
desborda el asunto de lo que le ocurre a una vacuna concreta y pone en manos de
las Compañías más agresivas el futuro de la vacunación en España. Mi apoyo a lo
dicho por el Comité de la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones,
dignamente presidido por la Doctora Aurora Limia y mi oposición a la
“política” del todo vale, incluso la de la falsificación de documentos, sin que
haya intervenciones de la Autoridad Sanitaria, para mantener la necesaria
disciplina.
PD. En mi opinión y al margen de las
consideraciones generales y del apoyo a la vía legal por el que se va a
manifestar una acción conducente a evitar una vacunación, que en este momento
no parece justificada, el objetivo de este documento es por un lado clarificar
algunos hechos que han sido utilizados de modo torticero por parte de la Industria
(más que por la Industria, por las filiales de marketing de las compañías en
España) y que es posible no fueran conocidos por las autoridades de la Junta y
que tal vez permitan la reconsideración de la decisión tomada, en
orden a hacer lo que es más conveniente para los ciudadanos, que es con toda
seguridad el espíritu que las anima.
