Resumen de mi ponencia en la mesa
redonda: “Atención Primaria, ¿Hacia dónde vamos?” celebrada el 14 Febrero de 2019
en el Colegio de Médicos de Salamanca organizada por la Asociación para la
Defensa de la Sanidad Pública de Salamanca.
Voy a hablar de la precariedad de
los jóvenes profesionales sanitarios en la Atención Primaria de Castilla y León
y podría hacerlo atendiendo a dos dimensiones: a la naturaleza del hecho y al
significado y utilidad que el hecho tiene.
Crisis es una palabra que viene
del griego, de la medicina, es ese estado en el que el cuerpo enfermo solo
tiene dos opciones: o sanar o morirse. Crisis en chino significa a la vez
peligro y oportunidad.
Podría abrumar con un montón de
datos que hablan acerca del hecho en sí. La precariedad laboral de los jóvenes
en general, producto de la reforma laboral y la brecha generacional. La
precariedad en esta Comunidad Autónoma que tiene que ver con razones múltiples
y complejas: la desindustrialización y la apuesta por sectores de bajo valor
productivo entre otros. La emigración que de esta tierra se produce entre los
jóvenes, producto de la concentración de trabajadores en grandes centros
productivos que exige la economía de mercado. A esto se suma la pérdida de
atractivo de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria en España y en
esta Comunidad Autónoma en particular, producto de la dificultad que añade la
dispersión geográfica.
En un escenario en el que aumenta
la demanda de profesionales por parte del sistema y disminuye la oferta de
trabajadores porque no hay médicos, siguiendo la teoría económica clásica y las
leyes del mercado, lo que se esperaba es que aumentaran los sueldos o al menos
mejoraran las condiciones de trabajo. Toda la vida soportando los efectos
secundarios de las leyes del capitalismo y para una vez que nos iban a
beneficiar no lo hacen jjjj.
Lo que sucede es que hay un
candado generacional y un diseño institucional perfecto para que esto no
suceda.
Dicho lo cual, creo que es más
productivo hablar del significado y utilidad del hecho, el tomarlo como
oportunidad.
1. La
estupefacción.
No nos lo podemos creer, nos
sentimos impotentes. En la Atención Primaria no se está ni se trabaja, se
milita. Sabemos que disminuye costes al sistema sanitario, que disminuye la
medicalización, que acerca los cuidados sanitarios al territorio y que
construye comunidad. Por eso no nos entra en la cabeza que no se apueste por
ella. Tenemos los mismos problemas desde hace décadas y no se solucionan nunca.
No logramos dar con la tecla adecuada. Lo que nos pasa es que no sabemos qué
nos pasa.
Ante esta circunstancia tenemos
la tentación de refugiarnos en dos territorios:
a) En
lo técnico: desde los años 90 hay un movimiento que dice: váyanse a casa, que
ya llegamos los técnicos que somos los que sabemos. Es evidente que para tomar
algunas decisiones o para ejecutar algunas acciones hay que tener conocimientos
técnicos, pero los valores más básicos y fundamentales en torno a los cuales
organizar nuestra convivencia y nuestros servicios públicos deben emanar de la
gente, de la voluntad popular.
En el sistema
sanitario, particularmente, estos técnicos han sido los economistas y los
gestores, casi siempre procedentes del ámbito de la empresa privada o con algún
interés en él.
Ellos intentan imponer sus marcos:
-
La sanidad pública es insostenible.
-
La culpa es de los pacientes, que consultan
mucho y mal.
-
La culpa es de los profesionales, que cada vez
quieren más por menos, lo que hay que hacer es desfuncionarizarlos (cuando es
la entrega de los profesionales la que ha hecho sostener el sistema en tiempo
de sus recortes y de sus nefastas gestiones).
b) En
lo corporativo: a esta corriente creo que se adscriben la mayor parte de los
jóvenes profesionales sanitarios de Atención Primaria en Castilla y León. Creo
que de manera bienintencionada y con el ánimo de que las cosas mejoren han
colocado a los médicxs y enfermerxs en el centro del sistema y piensan que lo
que hay que hacer es que les vaya mejor ellos y que eso, en un efecto cascada,
hará que le vaya mejor al resto del sistema. Sin embargo en el centro del
sistema no estamos nosotrxs, está la sociedad, los pacientes, que son quienes
son los propietarios del mismo. Y es precisamente al contrario, solamente le
irá bien a los profesionales cuando le vaya bien al sistema en su conjunto.
2. Si
el camino no está ni en lo técnico ni en lo corporativo, ¿dónde está entonces?
Está en lo
político.
Yo sé que hay gente a la que no le gusta esta palabra. Política no quiere decir partidismo ni
tampoco adscribirse a un espacio ideológico o político concreto.
El sistema
sanitario público de provisión pública que tanto admiramos está sustentado en
profundos valores políticos.
Es un sistema
de socialización de riesgos, en el que se intenta minimizar el impacto que la
enfermedad tiene sobre el paciente, sobre su familia y sobre la economía
familiar. Para conseguirlo se diseña un modelo de solidaridad en el que el
esfuerzo (los impuestos) de todos hace de sustento al sistema transfiriéndose los recursos de
ricos a pobres y de sanos a enfermos. Se diseña un sistema compacto en el que todos
los recursos desarrollan coordinadamente un músculo que consigue el
empuje. Si el sistema se fragmenta o se permite la salida de él de fuerzas (mutualidades
funcionariales, salida de las clases medias hacia los seguros privados), el
sistema pierde capacidad. Sería como un coche con un agujero en el depósito que
a la vez que avanza está perdiendo gasolina.
Este sistema
no es solamente más solidario y humano sino más eficaz y barato.
Lo que lo destruye o menoscaba es político: la ley 15/97, la desgravación fiscal de
seguros privados, los conciertos, la libre elección, las Unidades de Gestión
Clínica etc.
Debemos
comprender que las grandes reformas y las mejoras no van a llegar del ámbito
técnico, ni de las negociaciones individuales en un Centro de Salud, en una
Gerencia, incluso desde solamente la Atención Primaria. Tenemos que dejar ya
atrás la ingenuidad. Las transformaciones efectivas van a venir de una
negociación que incluyan a todo el paquete, en un ámbito de influencia
colectiva.
Las
transformaciones se van a dar en un juego de pesos y contrapesos que dependen
de las mayorías políticas que se puedan conformar desde el ámbito del poder por
un lado y desde el ámbito del contrapeso por otro. El contrapeso tiene dos
dimensiones: la política y la de la sociedad civil y los movimientos sociales.
Ahí estamos nosotrxs. Nuestros éxitos no van a venir de tener poderosas razones
técnicas (que la tenemos) para la solución de los problemas sino de la
articulación de éstas en un movimiento de poder y de contrapeso.
Venimos de un
sistema creado en el 86, en la Ley General de Sanidad, que orientó
acertadamente el sistema sanitario hacia el Estado. Duró poco la alegría porque
ya en el 91 se hizo el Informe Abril, que venía girar el vector hacia el
mercado. Aquel informe se metió en un cajón, pero sus propuestas fueron
incorporadas a la ley 15/97, con lo que el desplazamiento del vector se
formalizó finalmente.
En gestión
sanitaria no tenemos muchas convicciones y evidencias profundas, pero una es
que un sistema sanitario público de provisión pública debe tener una fuerte
Atención Primaria en el primer nivel de atención.
Desplazar el
vector suponía debilitar la Atención Primaria como requisito indispensable.
En los
dosmiles se siguió desplazando el vector más si cabe hacia el mercado. Las
concesiones administrativas de Alzira y el intento de privatización de la
gestión de hospitales y Atención Primaria en Madrid, por parte del Partido
Popular. El PSOE apuntó en la misma dirección solo que con menor intensidad,
fundamentalmente a base de apostar por las Unidades de Gestión Clínica.
¿Qué pasó en
nuestra Comunidad Autónoma? El análisis se puede dividir en dos partes.
La primera es
la que tiene que ver con la provisión pública. Ha sido mejorable. Por ejemplo,
desde que se ha empezado a poner de manifiesto la escasez de profesionales,
¿cuántas y qué medidas ha tomado el Consejero y su equipo? Una sola. La
concesión de la asistencia sanitaria en una zona (Sanabria), a un dispositivo
de ambulancia de empresa privada y un médicx sin especialidad. Solamente. No ha
hecho más. Ideas con más o menos fortuna, acciones puntuales y coyunturales;
pero medidas estructurales ninguna, con la que está cayendo.
La segunda
tiene que ver con la privatización de la provisión. Dijo que él que no iba a
aplicar el modelo de Madrid, y es algo que hay que reconocerle. Ha optado por
la vía de la privatización blanda: los conciertos (aunque también menos que en
otras CCAA) y ciertas concesiones a las presiones desde arriba en el partido.
Una fue el Hospital de Burgos, PFI, un proyecto que se llevó a cabo para
satisfacer a los caciques locales especuladores inmobiliarios. La otra fue la
apuesta por el proyecto piloto de implantación de Unidades de Gestión Clínica,
que fue tirado para atrás por la justicia por un defecto de forma.
¿Qué es lo que
nos viene?
Casi todos
tenemos una misma sensación: ojalá que no sea así pero las cosas tienen pinta
de ir a peor. Las mayorías políticas que salgan de las urnas van a determinar
nuestro futuro.
En Castilla y
León hay un recambio de un proyecto conservador y democristiano (Herrera), de
alguna manera respetuoso con los servicios públicos y la cohesión social, por
otro liberal (Mañueco, que tendrá parte de cuño propio y otra parte de
seguidismo del líder).
En España
tenemos la amenaza de una nueva mayoría reaccionaria que en lo económico es
ultraliberal, y ya sabemos lo que eso significa para los servicios públicos.
Veremos los
pesos y contrapesos que se configuran en las elecciones generales y
autonómicas-locales.
Si esas dos
mayorías tienen lugar prepárense para la thatcherización total y eso que hemos
leído con tanto espanto en los libros vamos a tener que sufrirlo.
En cualquiera
de los casos prepárense para resistir.
4. La
pregunta del millón: ¿Qué hacer?
Hacer política
nos da vértigo, pereza, lo vemos como algo inalcanzable y ajeno.
Pero tenemos
que ir de lo pequeño a lo grande, seleccionar bien, dar pequeñas batallas, ir
obteniendo pequeñas victorias.
Tenemos que ir
creando un movimiento, sin prisas, despacio, con un horizonte a medio plazo,
pero sin pausa. Prepararse en tiempo de “paz” para la guerra.
Ese movimiento
no puede cavar trincheras. La tentación heroica de ponernos a un lado los
autodenominados defensores de la sanidad pública, cavar una trinchera y
expulsar al otro lado a los que consideremos enemigos y traidores es una
tentación épica, pero es irresponsable, sectario y además ineficaz. En
democracia se gana consiguiendo que los que no piensan como tú te compren o al
menos acepten tus ideas. Tampoco la tarea es convencer a todos y cada uno, eso
es imposible, se trata de construir mayorías.
La lucha en
Madrid nos enseñó mucho, pero fundamentalmente dos cosas. La primera es que los
espacios de representación tradicional (sindicatos, partidos) se mostraron
incapaces. Hay que contar con ellos pero hay que crear un movimiento nuevo que
los supere integrándolos. La segunda es que los juristas tienen que tener un
papel fundamental en esta pelea.
Este
movimiento tiene que tener dos “órganos”. Uno deliberativo y otro ejecutivo.
Los
movimientos de la sociedad civil tenemos buenos debates, somos profesionales de
nuestro campo y sabemos lo que decimos, redactamos unos manifiestos preciosos
con lo que hay que hacer, tienen una bella sintaxis, pero luego una vez que los
tenemos impresos no tenemos idea de qué hacer con ellos.
Por otro lado,
algunos actores como partidos y sindicatos, que en ocasiones están alejados de
la calle y en otras responden a intereses de grupos específicos (corporativos),
hacen a veces propuestas y toman iniciativas que vemos con distancia y que nos
parecen que están alejadas de nuestro parecer; nos chirrían.
Por eso es
importante que se produzca un acoplamiento perfecto entre estas dos vertientes
para generar sinergia.
El brazo
deliberativo está ya prácticamente constituido. A muchas personas no les
gusta entenderse con los partidos y
entrar en sus áreas de influencia, pero son actores fundamentales con los que
estamos obligados a entendernos y a dialogar. Con todos. Son un instrumento
esencial para canalizar nuestras propuestas en forma de proposiciones no de
ley, enmiendas etc.
Ese movimiento
tiene que contar con todas las armas a nuestro alcance. Yo no quiero renunciar
a que, en un momento dado, una agencia de comunicación nos encuadre bien los mensajes para que
salgan adecuadamente a la opinión pública y a los medios, no quiero renunciar a
la creatividad de los publicistas, de los diseñadores gráficos, no quiero
renunciar al marketing, a que una consultora nos haga framing, a que sea un
movimiento que maneje pasta, que se autofinancie. Tenemos que jugar en el marco
del adversario hasta que tengamos el suficiente poder para imponer en el
nuestro, y yo no quiero que juguemos con una mano atada a la espalda.
Este
movimiento ya tiene poder en el momento de constituirse sin hacer nada. El
poder disuasorio: - ojo, que estamos aquí. Es como el armamento nuclear.
Es un
movimiento amable, inclusivo, no sectario, horizontal, sin liderazgos, en el
que rotan las portavocías, de hegemonía femenina, que inspira confianza a todo
el mundo, que gana en las batallas culturales, al que se le invita a las
tertulias, a los debates, al que se le consulta siempre, que condiciona la
agenda y que marca rumbo.
A partir de
ahora nuestros mejores amigos son los juristas. Antes para hacer
transformaciones había que leerse sesudos libros de teoría política. Ahora
tenemos que estudiar derecho administrativo. Algo tan poco erótico y épico. En
la mesilla de noche la Ley de Procedimiento Administrativo Común (39/2015), Ley
de Régimen Jurídico del Sector Público (40/15) y Ley de Contratos del Sector
Público jjjj.
¿Dónde nos
vamos a centrar y por dónde vamos a empezar?
Todas las
transformaciones tienen un sujeto que las protagoniza. Todos los muros, por muy
compactos que parezcan tienen grietas. La grieta de este muro se llama
precariedad de jóvenes profesionales sanitarios y profesionales de área, y
sobre ella es donde hay que hacer palanca. Es nuestra primera tarea.
Vamos a
construir un lobby, un grupo de interés. El lobby tradicional es un grupo que
tiene un fuerte incentivo económico en el que el beneficio se concentra en unos
pocos a costa del beneficio de toda la sociedad.
Nosotrxs vamos
a ser un lobby invertido. Vamos a concentrar nuestro beneficio en el conjunto
de la sociedad. Tenemos un incentivo mucho más potente que el económico, y sobre
todo mucho más hermoso. La construcción de un sistema sanitario público de
provisión pública de todxs y para todxs.
Muchas
gracias.
