Conviene leer las posturas
previas para contextualizar los argumentos y no perderse los ya ofrecidos, pues
algunos son secuenciales.
1. Los
fundamentos teóricos.
No siempre es sencillo entender
qué es la Atención Primaria. A veces sucede que algunos profesionales ofrecen
valoraciones en torno al primer nivel de atención que dejan inmediatamente claro
que tienen una visión especialista (=especialistas hospitalarios) y no
generalista, y que como tales maximizan su valor cuando ofrecen sus servicios
en el segundo nivel de atención y no en el primero.
Los fundamentos teóricos y los
valores que inspiraron el modelo de Atención Primaria no dejan lugar a la duda.
Medicina familiar y comunitaria. Familiar: la familia, no los adultos.
Comunitaria: el profesional se nutre de los condicionantes sociales del medio
en el que se desenvuelve, y en base a eso modela su enfoque.
Las unidades a las que aplica sus
conocimientos y de donde extrae sus hipótesis y su material para poder trabajar
nunca son los individuos aislados. Son las familias y las comunidades: las colectividades,
y sus contextos.
Quizá no se entiendan bien los
fundamentos de la Atención Primaria porque muchos de ellos son intangibles. El
mencionado es uno, otro es la longitudinalidad. Un médicx de familia que no
tiene un cupo de familias que puedan ser seguidas en el tiempo es como un
cirujano sin quirófano o un cirujano al que se le pide que opere con una mano
atada a la espalda.
Estas atribuciones parecen una
mera abstracción, pero en absoluto; la traducción material en
términos de salud y costes está sólidamente establecida.
La Atención Primaria, la Medicina
Familiar y Comunitaria y la Enfermería Familiar y Comunitaria descansan en presupuestos políticos.
Esto no quiere decir que sean de derechas ni de izquierdas, sino que reconocen
como existente una unidad que resulta a la vez objeto de estudio y destino de
trabajo en la que médicx y enfermerx actúan para causar resultados, y con
ellos impactos: la comunidad.
Las teorías comunitaristas reconocen
como sujeto a la comunidad, lugar en el que la persona es socializada con
arreglo a la cultura (prácticas y tradiciones sociales), donde establece
vínculos y en la que interviene a la vez que es determinada.
Por el contrario, las teorías
liberales descansan en el individualismo metodológico; el sujeto es un
individuo descontextualizado, que se relaciona con los demás como portador de
derechos en un plano de igualdad jurídica.
La Atención Primaria, la Salud
Pública y la construcción de los sistemas públicos de salud descansan en
principios netamente comunitaristas, de la cabeza a los pies; de la financiación
a la gestión, de la provisión de los servicios al acceso, de la vocación
universal a la social.
El pegamento del modelo, de todas
estas piezas, es el Estado. Un Estado fuerte se aplica en conservar el carácter
comunitario y enfrentar o al menos diluir las amenazas provenientes de los
intereses individuales (grupos de presión) y/o los intereses del mercado.
De este modo los métodos y los
fines de la Atención Primaria quedan al servicio de un sistema público de salud
y éste otorga el monopolio del primer contacto a cambio de cumplir con tal
misión.
Cuando un grupo particular
reclama para sí una parte de la comunidad, en sus diferentes variantes, la
dinámica antes descrita se rompe y se pierden las fuerzas que se habían
generado.
No hay ninguna razón técnica que
justifique las pérdidas de unidades funcionales en modelos de gestión. Cuando
se da esta circunstancia es por razones históricas (ya estaba así cuando
llegamos y ahora no tenemos el poder de revertirlo) o por luchas de poder.
Hay un modelo de prestación de
servicios en el que encajan estos presupuestos de fragmentación. Justamente el
modelo liberal, anglosajón. El Estado requiere ofrecer un servicio y un
organismo semiautónomo desgajado del aparato del Estado, en un régimen de
derecho público o privado, o en su lugar una empresa privada, es capaz de
proveerlo.
En el modelo español
(mediterráneo, una curiosa mezcla del corporativo centroeuropeo y del
socialdemócrata escandinavo) y en el sistema público de salud (provisión
pública como excepción entre sus pares), acertadamente, la fragmentación es un
pecado y un atentado contra la eficacia.
2. La
grieta.
La “independencia” de la
Pediatría no solamente es perjudicial por el fenómeno en sí y por las
consecuencias para el sistema sino porque ha institucionalizado el camino a
seguir que ya otros están explorando (geriatras, paliativistas, cardiólogos,
ginecólogos, urólogos, ortopedas –estos tres últimos en Reino Unido-.)
Consiste en crear un corpus de
conocimiento aparentemente fuerte, pero débil en metodologías, tipos de
estudios y variables, que justifica que los especialistas de turno sean capaces
de ofrecer un servicio superior a los médicos de familia en una serie de
indicadores que cuidadosamente seleccionan. En la selección está la intención.
Obvian los valores y las teorías normativas. A continuación un grupo bien
cohesionado e influyente reclama para sí el monopolio de la atención,
influyendo sobre el regulador (Estado).
Este grupo ya previamente se ha
empleado en influir sobre el criterio de la población (vía prensa alineada con
sus intereses) apelando a pasiones tan bajas como el miedo, derechos tan
liberales como el de elección del cliente en los sistemas públicos o presupuestos
tan populistas como la satisfacción del usuario.
El actor Estado tiene así fuertes
incentivos para decidir a favor de los pediatras: presión de un grupo de
interés (pediatras), satisfacción de una parte de la opinión pública y ahondar
en la orientación del sistema hacia el mercado en vez de hacia el Estado,
haciendo prevalecer las teorías liberales en vez de las comunitaristas, tarea a
la que se han afanado los gobiernos de la nación en los últimos 30 años.
Los costes de decidir en sentido
contrario son altos y los incentivos bajos: el interés general, difuso entre la
población.
Cuando se pregunta por qué al
igual que los pediatras no debieran estar geriatras u otros profesionales en Atención
Primaria o no se sabe/no se contesta o se dice que sí, que por qué no. Que
vuelva el policlínico. Se ignora o no se valora la importancia de la Atención
Primaria.
3. (Des)confianza.
Por si la situación no fuera
dificultosa y caótica, los pediatras, más concreto sus Sociedades Científicas
(esas que ahora van de víctimas y de que se sienten atacadxs) hace un año lanzaron una infame campaña ("Confianza" se llamó), que venía a difundir entre la población el
mensaje irresponsable de que solo ellos eran los capacitados para ver a lxs
niñxs, arrojando dudas sobre la labor de los médicos de familia.
Tomaron como rehenes a los pacientes para difundir un mensaje que sabían falso, pues el
Estado preveía que los médicos de familia vieran a niños en Atención Primaria,
recogiendo la formación específica en sus currículum.
(Presidente de la SEPEAP: como
pediatra quiero que a mi hijo le vea un pediatra, no un médico general).
El mensaje tenía una doble
falencia: por un lado la irresponsabilidad pública pero por otro el escenario
en el que operaba. Los recursos humanos no podían cumplir con la promesa de
pediatras para todos y era conocido que no quedaba más remedio que médicos de
familia vieran niños, lo que hacía a su vez mucho más irresponsable el mensaje.
4. El
esperpento de las Sociedades Científicas.
Las Sociedades Científicas se
ponen ahora muy dignas y amenazan con ir al Comité de Ética de no sé qué, jjjj.
La Asociación Española de
Pediatría que: recibe un 80% de su financiación externamente, recibió dos
millones de euros en 5 años por avalar productos alimentarios, entre ellos
galletas obesogénicas Dinosaurus, que recibió dinero de Cocacola y Artiach y
avaló productos de Nestlé (Chocapic), TostaRica o batidos con alto contenido de
azúcar (Puleva). Que recibió 208.000 euros de la industria en 2016, que monta
stands de múltiples compañías farmacéuticas y alimentarias en su congreso
anual, que introduce publicidad de fabricantes de vacunas en el programa de su
congreso anual a cambio de dinero.
La Sociedad Española de Pediatría
Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP) que: distribuye un manual de
vacunación para padres con el logotipo del laboratorio GSK, que en su congreso
anual Nestlé es la encargada de dar una conferencia extraordinaria. Sí, Nestlé,
la empresa a la que han llamado la atención por beneficiarse de la explotación
infantil, deforestar o coquetear con la privatización del agua. Que recibió 84.000
euros de la industria en 2016, que lleva 26 sponsor de empresas en sus
congresos anuales, que uno de sus expresidentes te cuenta que “si no se avalan
alimentos ya no hay formación continuada”, condenando a la profesión a los
intereses privados de las industrias, que te publicita en la página web un
producto sin ninguna evidencia (Inmunoferoncitos, mejora tus defensas a base de
vitaminas, própolis, equinácea), que te cuenta que ellos son inmunes a todas
estas influencias, pasando por alto (interesadamente, claro está) los modelos
pluralistas de grupos de interés, como si éstos y su funcionamiento no fueran
iguales en todas las partes del mundo, no estuvieran descritos desde tiempos
inmemoriales y ellos fueran a ser la justa excepción.
La Sociedad de Pediatría de
Asturias, Cantabria y Castilla y León que recibió 3.500 euros en 2016 por
transferencias de la industria.
Se podrán tener todas la
opiniones con todos los matices que se quieran, pero a nadie se le escapa que
las Sociedades Científicas de Pediatría han sido un actor fundamental que ha influido
sobre el Estado en las políticas vacunales recientes, en contra de la postura
del Ministerio de Sanidad y de Salud Pública y que ha actuado recibiendo la
influencia, el dinero y en consonancia con los intereses de la Industria
Farmacéutica.
Ya Marcus Olson, en “La lógica de
la acción colectiva” clavó este modo de actuar que vemos reproducido aquí al
milímetro: la lucha política entre los diversos grupos de la sociedad no será
simétrica. Es más probable que puedan organizarse los “intereses concentrados”
(por ejemplo, los grupos que representan los intereses particular de la industria
farmacéutica), y es menos probable que se puedan organizar los “intereses
difusos” (que representan los intereses de la sociedad en su conjunto). En
consecuencia, en lugar de una igualdad de condiciones pluralista, un acceso
abierto al gobierno puede conducir a fuertes presiones sobre los cargos
públicos y los funcionarios por parte de grupos bien organizados y
concentrados, dando lugar a resultados de política que beneficiarían a los
intereses especiales a expensas de la sociedad en su conjunto. De esta forma,
el resultado de la lucha política entre los diversos grupos no será simétrica
(a menudo, los grupos más pequeños pueden vencer a los mayores, que son quienes
normalmente se supone deben prevalecer en una democracia).
5. La
opinión de Sánchez Bayle, la ADSP y los defensores de la sanidad pública.
Tengo admiración total por
Sánchez Bayle y por el trabajo y trayectoria de la FADSP, donde intento aportar
con y como tantos otrxs compañerxs.
En este punto no estoy de acuerdo
con su posicionamiento.
En primer lugar cabe reflexionar
acerca de un pequeño detalle en apariencia insignificante, pero que tiene su
trascendencia. Las Sociedades Científicas apelan a pronunciarse a la ADSP. No
les importa tanto los argumentos de un particular sino la opinión de una asociación. Es su concepción de la democracia y el
reparto del poder, la democracia orgánica de otras épocas. El ciudadano no
ostenta ningún tipo de representación y poder sino que son las instituciones
las que operan en su nombre: la deriva institucional. Instituciones que ya se
encargan de que estén en las manos adecuadas: el poder oligárquico tan típico
de las provincias, el elitismo de la democracia, el modelo vertical y el
institucionalismo liberal.
Por un lado, creo que las
posturas se centran demasiado en el horizonte (incierto), pero abandonan el
“mientras tanto”, que es lo que nos tendría que convocar en primer término.
Un mientras tanto que lesiona la
equidad, un modelo dual en el que unos son privilegiados en detrimento de
otros.
Creo que lo ideal es que el
Estado deje de ponerse de perfil y pase del modelo pluralista descrito
anteriormente al neopluralista, en el que deja de ser neutral para
favorecer al grupo que representa el interés público que está en juego.
Es a él a quien cabe apelar. Ya
no hay más tiempo. Debe realizar un pronunciamiento para zanjar la situación.
No puede haber profesionales de primera y de segunda ejerciendo las mismas
funciones. Si concluyen que el pediatra está más capacitado que el médico de
familia (en un posicionamiento que no será técnico ni científico, sino
político) deberá apartar a éste último y suprimir los meses de formación del currículum,
para que podamos dedicar el tiempo y el dinero a otra cosa. No queremos ser
utilizados para sostener intereses corporativos ni privados.
Asimismo deberá revisar las
políticas regulatorias en lo que a las Sociedades Científicas se refiere. No
debe entrar un euro procedente de la Industria Farmacéutica y alimentaria, si
se quiere proteger a los pacientes. Cuando se habla en términos políticos,
nadie duda de que una empresa no puede realizar donaciones a partidos porque se
espera que con la misma quiera condicionar un comportamiento u obtener un
beneficio privado por encima del interés general. Aquí lo mismo.
El discurso a la interna me
preocupa más. No me cabe duda de que las Sociedades Científicas en pediatría no
están defendiendo el sistema público de salud ni el interés general, sino el
corporativo y privado, consciente o inconscientemente.
Tenemos que centrarnos en quienes
defendemos la sanidad pública. Creo que no hay que renunciar a un modelo en el
que los médicos de familia vuelven a ver a los niños en exclusiva en Atención
Primaria y tienen a los pediatras como consultores o bien en el hospital o en
el área.
No creo que la solución sea darle
a la máquina de fabricar especialistas para inundarlo todo en perjuicio de los
generalistas. Eso jamás ha sido beneficioso para un sistema público de salud. Tampoco
lo ha sido ahondar en la fragmentación de la atención ni hiperespecializar aún
más, con una subespecialidad dentro de Pediatría, para Atención Primaria. Las
soluciones verticales nunca han sido superiores a las horizontales para
conservar la vocación pública.
Tomar el camino que propone
Sánchez Bayle no va a hacer otra cosa que profundizar en la deriva liberal del
sistema público de salud. Es un error.
