1. La decisión no se tomó de abajo a arriba sino de
arriba a abajo.
El 30 de Julio de 2013 se firma
en el Palacio de la Moncloa con el Presidente del Gobierno presente un acuerdo
entre el Ministerio de Sanidad y diversos “agentes” que se arrogan la
representación del sector sanitario sin que nadie los haya designado para tal
negociación, un pacto de “sostenibilidad” del sistema sanitario para
“protegerlo” de la tempestad. Entre otras cosas va en el paquete la
constitución de Unidades de Gestión Clínica (en adelante UGC) como manera de
organización del sistema a partir de entonces.
Los interlocutores lo integran la
Organización Médica Colegial (recordamos que la colegiación en España es
obligatoria), la Federación que agrupa a las archimanipuladas Sociedades
Científicas, CESM (sindicato), CEEM (estudiantes), Decanos de las
Universidades, Especialidades médicas…
La Organización Médica Colegial,
que se había caracterizado en otras ocasiones por una verdadera defensa de los
intereses de los médicos y del sistema sanitario, en esta ocasión se pone a
defender los intereses de la Administración. Por qué será.
La primera alta traición al
sistema sanitario de nuestra historia contemporánea fue la del PSOE con la ley
15/97, la segunda es ésta.
El otro día, por ejemplo, el
Colegio de Médicos de Salamanca programó dentro de unas jornadas de
Actualización Terapéutica en las que se dan créditos y en las que la asistencia
es obligatoria para conseguirlos, un acto de propaganda de la Consejería sobre
Unidades de Gestión Clínica que fue prácticamente una rueda de prensa y una
rendición de pleitesía. Lo podéis ver en su página
web.
Creo que ya no hace falta
explicar que cuando en los textos normativos se habla de proteger, de no tocar,
de garantizar la sostenibilidad… de lo que se habla es en realidad de cambiar
la condición de asegurado, de quitar medio millón de tarjetas sanitarias a
personas que antes la tenían, de proscribir las sustituciones enfermeras, de
darle la gestión de los servicios sanitarios a empresas, de seguir derivando
pruebas y lista de espera a la sanidad privada etc etc.
Se aplica así la doctrina del
shock: aprovechar un momento de máxima debilidad para realizar intervenciones y
cambios en el sistema sanitario impensables en un momento de normalidad.
El poder funciona habitualmente
como un rodillo y tiene sus estrategias para la imposición. Por ejemplo, ahora
ya estamos hablando aquí del cómo, sin apenas haber hablado antes del por qué.
2.
Lo local queda diluido en lo nacional.
Del punto anterior se deduce que
no son los problemas de la Sanidad castellanoleonesa ni sus peculiaridades (dispersión
geográfica, multitud de municipios con menos de 500 habitantes, envejecimiento
de la población…) lo que viene a intentar solucionar el Real Decreto que regula
la implantación de las Unidades de Gestión Clínica. No es que digas que hay un
síntoma “x” y le tenemos que aplicar este tratamiento, sino que se utiliza un
antibiótico de amplio espectro no sin saber cuál es el microorganismo causante,
sino sin haber indicio de infección alguno.
Han recibido una orden y ahora
hay que ver cómo se articula en las diferentes autonomías y con qué
procedimiento, que dependerá del estilo y de la audacia de los que gobiernan y
la organización y la lucha de los que están enfrente (la correlación de
fuerzas).
Una vez más, y esto es seña de
identidad de esta región, viene desde Madrid la política ya envuelta al vacío
para abrirla aquí.
Si algo tenemos de bueno en estas
tierras mesetarias es la austeridad, y el miedo a los cambios, el
conservadurismo sociológico, que en este caso nos beneficia. Así que el Consejero y su estilo, templado, que
no le gusta meterse en demasiados berenjenales, como a la derecha castellana, y
que se había pronunciado a favor de una gestión de provisión pública en
contraposición a la de Madrid, ha definido dos atributos que va a condicionar
la implantación de manera tal que vamos a ver sus consecuencias a lo largo de
este texto: voluntariedad y progresividad en la constitución de las UGC.
3.
¿Por qué implantarlas entonces?
La respuesta última y real es la
que hemos ido desgranando en los dos puntos anteriores (“porque nos lo han
ordenado”), pero como algo tienen que decir los súbditos que deben implantarlas,
pues es: “lo que está claro es que así no podemos seguir”, “las cosas van cada
vez a peor”, “la sanidad no es sostenible” “no nos podemos permitir este
sistema sanitario”. Normalmente este argumento no es pronunciado por la Consejería
porque ellos son directamente responsables del desastre, sino puesto en la boca
de algunos de los entusiastas médicos candidatos a Coordinador de alguna de
ellas, o en algún directivo de la salud del organigrama técnico etc…
Este argumento tiene dos trampas:
la primera es la de la táctica consabida de que para vender un servicio público
lo primero es deteriorarlo para que los usuarios y los profesionales perciban
la venta o la radical transformación como una necesidad inaplazable, y la otra
es hacer como si la solución a todos esos problemas no pasaran por su mano y
fuera un suceso inevitable.
Son conocidos los problemas que
tiene el sistema sanitario, que son unos cuantos pero no tantos, y que todos
sabemos que se solucionarían con voluntad y ganas de hacer bien las cosas.
Resulta muy curioso que los
entusiastas de las UGC reclaman la gracia y la primacía de la gestión clínica
dentro de la Unidad, pero no consideran en ninguno de los casos la gestión (en
verdad a menudo ausente) como forma de perfeccionar el sistema existente.
Es el típico argumento tramposo:
nosotros o el caos.
4.
Consecuencias derivadas del cómo.
Aquí nos obligan a ello y no se puede decir que no (en
teoría, ya veremos a ver), pero la Consejería ha decidido que no hay prisa, al
revés que en Madrid, donde se quiso hacer deprisa y corriendo y tuvimos la
suerte de que muy chapuceramente, y así:
1.
Se constituyen unas cuantas, las que quieran
voluntariamente. Hay algunos entusiastas de la aventura y también muchos
pelotas de la Gerencia, así que se puede comenzar por sus centros. Es
fundamental el rechazo del personal de esos centros seleccionados para que la
iniciativa no prospere. Evidentemente ellos lo saben, así que la Consejería se
va a encargar de mimar mucho a los proyectos piloto, que no les falte de nada y
que los trabajadores estén muy contentos (como Lasquetty con Capio), para que
pueda avalar con esas experiencias exitosas la progresión en la implantación.
El campo de la gestión sanitaria es complejo porque hay que contar con
muy diferentes actores con muy diferentes intereses, y no hay cambio que se
pueda hacer sin la conformidad de los profesionales; y ésto, que Lasquetty
parecía ignorar, lo saben en Castilla y León, donde en vez de gomina llevan
boina, pero hay cosas que hacen mucho mejor.
2.
Se constituyen de mentirijilla, aunque aún
ignoro si esta estrategia de implantación es para que entre con vaselina o
porque el plan real es marear un poco la perdiz ya que hay que cumplir con el
mandato del Gobierno central pero en el fondo no hay voluntad. De todas maneras
no parece el momento ideal 5 meses antes de las elecciones.
Digo que es de mentirijilla porque es sabido que para constituir una
verdadera Unidad de Gestión Clínica tienen que cederse dos competencias básicas:
la gestión económica y la gestión del personal.
Según el Real Decreto, las Unidades irán adquiriendo competencias
crecientes en distintas fases, si superan unas evaluaciones y unos requisitos.
Es posible que aunque no inicialmente, se termine cediendo estas
capacidades a las Unidades, pues si no no hay autonomía que valga.
¿Qué implica la gestión económica autónoma?
-
Pago por objetivos. Aunque dicen que las UGC
estimulan el profesionalismo médico, nada más lejos de la realidad, ya que el
pago por objetivos es un completo desprecio al mismo. Por no comentar que los
objetivos en sanidad y los resultados en salud no siempre están en relación estrecha
con la actuación propiamente sanitaria.
Se quiere hacer pasar como
justicia laboral el pago por objetivos cuando es una falacia. Si se quiere
hacer justicia con los trabajadores para castigar al que no trabaja (si es que
hubiera alguno) no es necesario el pago por objetivos, sino la sanción al que
incumpla sus obligaciones.
El pago por objetivos es una
manera de estimular la competitividad y construir un mercado interno, lo que no
deja de orientar el sistema sanitario hacia la empresa.
Eso por ser bien pensados y considerar
que el bonus vendrá en forma de pago por objetivos y no en incentivos por
ahorro (menos derivaciones, menos pruebas diagnósticas etc etc).
En la citada charla del Colegio de médicos de Salamanca, comentaba el
Jefe de Servicio de Cardiología que para acreditarse se deben conseguir 3
objetivos básicos: un índice de mortalidad ajustada por riesgo menor que otros
centros, que los pacientes tengan el informe de alta en el momento de la misma
y que la tasa de reingresos sea menor que en otros centros. Cualquiera sabe que
el acontecimiento del reingreso en un servicio está relacionado con una
multitud de factores de los que el facultativo no es directamente responsable y
que no puede controlar, se me ocurre pensar en la adherencia terapéutica, clase
social, cultura, conocimientos y manejo del paciente y familia, ámbito rural…También
queda claro que cuando tienes que cumplir con un objetivo, aunque el paciente
es lo primero y seas muy profesional, la realidad es que los incentivos (o en
este caso el cumplimiento de objetivos sin incentivos) definen la conducta, y ya
la decisión de reingresar al paciente o no no será del todo clínica, sino
clínica y gerencial, con lo cual nos vemos en la paradoja que de vino la
gestión para ayudar y hacer más fuerte a la clínica y al final la pura clínica
se ve entorpecida e influenciada por la gestión.
En este hilo del profesionalismo comentar que tras la constitución de la
Unidad de Gestión y aunque de la misma manera parezca paradójico, el
profesional va a perder gran parte de su autonomía clínica, pues se verá
supeditado a los objetivos que la Unidad de Gestión Clínica apruebe y al
criterio de su coordinador que podrá dirigirle hacia una serie de actividades
(aquí se hacen ecos, pones la consulta de tabaquismo, constituyes un programa
de cirugía menor…) que se podían hacer antes, pero de manera libre. También va
a dañar gravemente la autonomía clínica la gestión por procesos.
Este concepto de la gestión por procesos viene de la aplicación de técnicas
empresariales al mundo de la Medicina. Una de sus principales características
es que se basan en la satisfacción del paciente. Otra es que están orientadas a
la repetición y estandarización de los actos, con la idea de que a más
repetición de los mismos los resultados serán mejores. Esta idea tiene dos
puntos oscuros:
o
Los actos en Medicina y Ciencias de la salud en
general son complejos, pues complejos y
diferentes son los pacientes, y la variabilidad de la práctica clínica es
consustancial a la misma.
o
Ideas como los protocolos de prescripción que se
comenzaron a popularizar en la Comunidad Valenciana, junto a esta propuesta de
los mapas de procesos y la gestión por procesos atentan contra el corazón mismo
de la Medicina y de la autonomía profesional, que deviene en una suerte de
cadena de montaje.
¿Qué implica la gestión de los recursos
humanos autónoma?
-
A partir de este momento las condiciones de los
trabajadores quedarán circunscritas a dos ámbitos de decisión, regulación y
negociación.
Por un lado el del Sacyl, como lo venía siendo hasta ahora, pero por otro
lado el del Coordinador y el Comité Clínico de la Unidad, que tiene potestad
para tomar decisiones sobre las condiciones laborales.
En el ejemplo clásico, el trabajador tiene una jornada por ley de 37,5
horas semanales que no puede ser negociada. Pero si por ejemplo el Jefe de
Servicio o Coordinador decide que para ser más eficiente hay que abrir la
unidad por las tardes porque hay que hacer cateterismos o porque hay que abrir
una consulta de no sé qué…. éste tiene la potestad de que el horario del
trabajador se prolongue por la tarde, mientras no supere su jornada de trabajo.
No es una interpretación mía, sino que lo dijo directa y claramente el
Consejero.
El trasfondo filosófico que debe regir es que no todo es la eficiencia
cuando se trata del trabajo de los seres humanos, y que el trabajo no es más
que un medio, no un fin en sí mismo.
Claro que la organización sanitaria debe ser un germen de conocimiento y
orientado al paciente, pero eso no está reñido con que por muy médicos o
enfermeras o auxiliares que seamos no levitamos, vivimos en el planeta tierra,
tenemos derecho a una vida familiar como todo el mundo, y que el trabajo no
deja de ser para nosotros como para todos la base del contrato social con el
que adquirimos la vinculación con la sociedad. Eso no está reñido con la
vocación ni con la dedicación absoluta a nuestros pacientes. A nadie le impiden dedicarse en su tiempo libre a prolongar su
jornada cultivando sus inquietudes profesionales, pero no se puede obligar a los demás ni regular por ley la tiranía.
De esta manera el Sacyl generaría un mecanismo para evitar parte de la
negociación del trabajador-empresa que se hacía fuera con la negociación colectiva,
para pasar a una negociación individual jefe-trabajador donde todos ya sabemos
de su asimetría y de cuál es la parte más débil que a todas luces saldrá
perdiendo.
Decía el Jefe de Cardiología que al final con un poco de insistencia, siendo
razonable y explicando las cosas como son había conseguido un resultado exitoso
en las firmas de los trabajadores de su servicio. Jus, jus… no mira, es que
eres el Jefe de Servicio y estás ejerciendo un poder sobre los trabajadores que
impide que la decisión se tome de manera libre.
El Consejero critica a los sindicatos porque dice que no se han dado
cuenta de que igual que los políticos y los gestores les van a ceder
competencias a los clínicos, los sindicatos tienen que ceder parte del poder de
representación a los clínicos. Eso supone, como digo, deslocalizar la negociación
colectiva y llevarla a cada centro de trabajo, el fin de los derechos
laborales.
De todo lo expuesto se deriva una consecuencia clara, que es la
fragmentación del sistema sanitario. En Castilla y León se dará por ración
doble.
Por un lado la intrasistema de Unidades de Gestión Clínica, con distintas
Unidades con distintas misiones y valores (centralidad de la gestión). Esto se
hace patente sobre todo en Atención Primaria, donde dependiendo del Centro de
Salud al que vayas disfrutarás de unas prestaciones u otras, de unos objetivos
u otros (decididos por otros, claro). Puedo aceptar que esto ya pasaba de
alguna manera anteriormente, pero no era ratificado y protocolizado por la
Coordinación del Centro como pasaría con las UGC, sino que era combatido pero a
la vez comprendido.
Por otro lado, se establecerá una brecha entre los Centros de gestión
clásica y las Unidades de Gestión Clínica. También acepto que eso sucede en
Comunidades Autónomas donde la asistencia está fragmentada en hospitales de
gestión pública y otros de gestión privada.
¿De qué manera se paga este desaguisado? Con los resultados en salud (y
con los costes en algunas ocasiones).
En Medicina y en Gestión y Política Sanitaria y hasta en la vida en
general, es posible que podamos tener pocas certezas, pero algunas tenemos. Si
hay algo que la historia y los sistemas sanitarios de otros países nos enseñan
(especialmente los latinoamericanos) es que sólo hay tres formas de aumentar
los resultados en salud y disminuir los costes: más participación e
intervención del Estado en el sistema sanitario, más y mejor Atención Primaria
y menos fragmentación.
Los nuevos gurús de la Gestión presentan esta nueva forma de organización
como una novedad (mintiendo a sabiendas), cuando ya está más que ensayada en
Latinoamérica y en países como Argentina que ¡¡Oh casualidad!! fue puesta en
marcha en los salvajes gobiernos neoliberales de Carlos Saúl Menem, con
resultados desastrosos. En aquella experiencia era fundamental la facturación
interunidades hospitalarias, que funcionaban prácticamente como empresas
autónomas dando forma a lo que los economistas (liberales) de la salud llaman
el hospital federal, un gran anhelo suyo. El mercado puro y duro.
Yo siempre digo que es mucho menos peligroso para un sistema sanitario
público un médico que sabe algo de gestión pero que anda un poco perdido, que un
economista que se ha hecho cuatro máster de gestión sanitaria y que no tiene
idea de Medicina porque en su vida ha visto a un paciente, que son precisamente
los que han creado e importado este modelo.
Recetas para calzar las UGC en el sistema sanitario de IESE (prestigiosa
Escuela de Negocios vinculada a la prelatura del Opus Dei):
-
Analizar la situación y elaborar un plan de
desarrollo.
-
Crear un nuevo marco legal que regule las UGC y
agilice su implantación.
- Lanzar una experiencia piloto de cuyo éxito
dependerá la credibilidad del proceso y la creación del “efecto arrastre”.
-
Identificar y formar a los líderes y a personas
clave de las UGC para extender el modelo.
- Prever un modelo de incentivos que reconozca el
cambio de rol de los profesionales.
-
Involucrar a todos los colectivos, crear equipos
multidisciplinares y establecer programas de cohesión para fomentar el trabajo
en equipo.
-
Realizar una comunicación adecuada y continua para
facilitar el cambio cultural que exige la transición hacia el cambio de modelo
de gestión.
¿A qué os va sonando esta
canción? Por cierto, en 2013 esta Escuela de Negocios redacta un informe
(AMPHOS) para desarrollar un plan estratégico de implantación de las UGC en
España. ¿Quién lo promueve? La compañía farmacéutica Abbvie… ¡Coño, qué
casualidad!
Dice el…
|
Dice el Real Decreto…
|
Consejero: “Seguro que en la Sanidad vamos a seguir gastando más”
(1:01:11), “pero ya que vamos a gastar más que lo hagamos aumentando los resultados
en salud, para lo cual las UGC son la vía para lograrlos y medirlos”. “La
finalidad de la gestión clínica no es el ahorro, se producirá o no” (13.12)
|
“orientando la actividad de las Unidades de
Gestión Clínica hacia los resultados en salud, el control de los costes sanitarios y la mayor eficacia”.
|
La realidad: las UGC van a crear una fragmentación evidente en el
sistema sanitario, ideal muy liberal, contrapuesto a la homogeneización del
sistema
|
“así como favorecer la accesibilidad y la
continuidad de la atención reduciendo
su fragmentación”
|
Dicen que las condiciones de los trabajadores no van a cambiar y que
van a seguir sujetos al mismo régimen
|
“Este nuevo diseño organizativo persigue
fomentar la capacidad auto-organizativa de los profesionales dotándoles de
niveles adecuados de autonomía y responsabilidad en la toma de decisiones
clínicas e impulsar la agrupación funcional y eficiente de los profesionales”
(ya me dirás tú cómo se agrupan espontáneamente en Atención Primaria por
ejemplo si no son laborales o si no trabajan para una empresa).
|
En la presentación que pone el Jefe de Servicio de Cardiología: poco
menos que parece que las UGC van a solucionar todos los problemas, que son
maravillosas y que por ejemplo se iban a cumplir unos objetivos entre los que
incluyen docencia e investigación del personal. Estupendo, se entiende que a
partir de ahora los médicos de familia dedicarán un 20% de su jornada a
docencia e investigación, en vez de ver 50 pacientes que ocupan las 7 horas,
verán 15 menos para realizar esas actividades, tendrán que contratar a un
profesional más cada cuatro, como tienen autonomía podrán hacerlo…
|
“Como ya se ha señalado, el modelo
organizativo que se regula responde, entre otros, al principio de
racionalización de la organización, razón por la cual la creación de Unidades
de Gestión Clínica, en ningún caso,
supondrá incremento de puestos de trabajo y aumento de la estructura
orgánica de la Gerencia Regional de Salud”.
|
Consejero: “no he hablado para nada de incentivos” (13.12)
|
“el Programa de Gestión Clínica tendrá un
presupuesto asignado a objetivos y podrá tenerlo también para incentivos
ligados a la consecución de los objetivos establecidos en el citado
Programa”.
|
Yo: una de las características de las UGC es la personalidad jurídica
de las mismas, la corresponsabilidad de los profesionales basada en el
riesgo, por supuesto que también económico
|
“La búsqueda de la mejora continua, que
preside este nuevo sistema de organización, determina que el nivel de
autonomía alcanzado sea en todo caso temporal y revocable en función de los
resultados obtenidos en el mismo”. (vaya corresponsabilidad de cartón, que si
fracasas o haces algo que no le gusta a la Gerencia tienen la capacidad de
apartarte)
“Las Unidades de Gestión Clínica son
unidades orgánicas sin personalidad jurídica propia dotadas de autonomía para
la organización y la gestión pública
de los recursos humanos, materiales y económicos que se les asignen, para
la realización de la actividad propia de su ámbito y nivel asistencial”. Qué
lío con el tema de los recursos humanos… que si sí, que si no…. ejem, ejem
|
Aunque esto ya lo deja meridianamente claro diga lo que diga el
Consejero:
|
“Para la realización de la actividad
sanitaria propia de su ámbito y nivel asistencial y dentro del ámbito de su
autonomía organizativa y de gestión, corresponde,
con carácter general, a las Unidades de Gestión Clínica: La planificación y
propuesta de los horarios, turnos y tareas a desarrollar por cada profesional
que integra la Unidad de Gestión Clínica, conforme a la normativa de
aplicación en materia de jornada”.
|
Preparémonos los sustitutos que si ya sufrimos con el modelo
tradicional y los recortes, vamos a saber lo que es bueno, cuando el
superávit para repartir dependa de ahorrar en sustituciones. Y si hay
dedocracia ahora, prepárense para la vuelta institucionalizada de la
dedocracia y el enchufismo en su máxima expresión, cuestión que se magnifica
aún más en los departamentos de personal de nuestra caciquil Castilla y León
|
“3) La
planificación y propuesta de cobertura temporal de puestos de trabajo
necesarios para el funcionamiento de la Unidad de Gestión Clínica”
|
El médico (o la UGC, me es igual) como comprador y vendedor de
servicios y productos, concepto muy de Inglaterra cuando decidió convertir su
sistema sanitario en un mercado interno exponiéndolo a sus fuerzas
|
“4) La planificación y propuesta de contratación de bienes y servicios
necesarios para el funcionamiento de la Unidad de Gestión Clínica, así
como el establecimiento de los pactos de consumo de las unidades funcionales
para el cumplimiento de los objetivos fijados”.
|
Yo: os autoorganizáis pero ya decimos nosotros quién es el jefe para
asegurarnos de que nos guste lo que hagáis
|
“1. En cada Unidad de Gestión Clínica
existirá un Director/a, que no modificará las funciones asistenciales propias
de su categoría profesional, cuya
designación se realizará por resolución del Director Gerente de la Gerencia
Regional de Salud de Castilla y León y deberá recaer”:
|
Consejero: no se van a gestionar recursos económicos por parte de la
UGC
|
“4. Son funciones del Director/a de la
Unidad de Gestión Clínica las siguientes: b) Gestionar los recursos económicos asignados a la Unidad de Gestión
Clínica en el marco presupuestario establecido en el programa de gestión
clínica, conforme a las directrices establecidas por el Comité Clínico”.
|
Yo: autoorganización, autonomía, profesionalismo: si no te va a
doler…
|
“4. Son funciones del Director/a de la
Unidad de Gestión Clínica las siguientes: “c)
Proponer los planes individuales de
trabajo de cada uno de los miembros de la Unidad de Gestión Clínica”.
|
Yo: no se va a recortar en material sanitario, ni en prestación
farmacéutica…
|
“4. Son funciones del Director/a de la
Unidad de Gestión Clínica las siguientes: h) Proponer los pactos de consumos para el cumplimiento de los
objetivos del Programa de Gestión Clínica, conforme a las directrices del
Comité Clínico”.
|
Esto es lo que nos enseñan en el tema de autogestión de un
Máster que estoy haciendo, y lo explican
muy clarito:
“La
gestión clínica implica una transferencia de riesgos a los Equipos de Atención Primaria desde la
Dirección con la posibilidad de ganar o perder en función de los resultados,
que incluya la gestión de los recursos materiales y económicos. No se puede
hablar seriamente de una corresponsabilización en la gestión si no se produce
una cierta transferencia de riesgos. No puede hablarse de descentralización y
de autonomía de gestión si en los distintos eslabones del sistema no se está dispuesto
a asumir una cierta dosis de riesgo dependiente de los resultados obtenidos.
Ello supone la necesaria introducción en la mentalidad del médico de una serie
de elementos empresariales, materializados en un contrato de gestión suscrito
entre la unidad funcional y la dirección del Área o Departamento de Salud. En
dicho contrato debe figurar claramente especificada la cartera de servicios del
área clínica, sus objetivos asistenciales para el año en curso, el volumen
previsto de actividad asistencial con las penalizaciones correspondientes en
caso de no cumplirse, los objetivos de calidad tanto institucional como los
propios del área, con análogo rango que los asistenciales y las condiciones de
financiación”.
“Entre
las diferentes formas de gestión, la modalidad más conocida es la dirección por
objetivos, sistema que engloba los procesos de previsión y control de gestión
mediante la descentralización en centros de responsabilidad que marquen sus
propios objetivos y se les evalúe racional y equitativamente en base a los
logros alcanzados”.
“El desarrollo de sistemas de autogestión
Las
reformas introducidas a finales de la década de los ochenta en el Reino Unido
han modificado los conceptos básicos de organización de servicios sanitarios.
Actualmente estas nuevas directrices inspiran la mayoría de procesos de cambio
que se desarrollan en nuestro continente. Parten de la idea que para distribuir
los recursos sanitarios es más eficiente y racional utilizar el mercado que
emplear la tradicional planificación sanitaria. Por este motivo dividen a los
actores del sistema sanitario en compradores y vendedores, incluyendo los
médicos de familia en el primer grupo. Les asignan un presupuesto para atender
a la población que tienen cubierta, y les dan la libertad necesaria para
gestionarlo según su criterio profesional”.
“Paralelamente se está introduciendo un proceso de descentralización
de la capacidad de gestión de los recursos a los equipos paralelo a una
incentivación económica que premia la optimización de la utilización de los
recursos disponibles y en algunos casos el ahorro. Dado que la mayor parte del
presupuesto se centra en el gasto farmacéutico, es en este capítulo sobre el
que se focalizan la mayoría de las medidas racionalizadoras.
Podemos
así definir “autogestión en Atención Primaria (AP)” como el modelo de
organización de los servicios de AP en el que los profesionales asumen la plena
capacidad y responsabilidad jurídica para gestionar los recursos de que
disponen de manera autónoma, asumiendo el riesgo derivado de una actuación
deficiente.
“…deben
evitarse sus peligros, como pueden ser la selección de pacientes, la
adecuación
en el uso de recursos, la equidad en el acceso, el clientelismo, el aumento de
costes de transacción, etc”.
“Un liderazgo clínico “local” como motor del cambio
Planteada
la necesidad de cambiar nuestro modelo gestión hacia aquel basado en un desarrollo
de bajo-arriba no centralizado, que usando incentivos de mercado anime a la
competencia entre centros y profesionales aumentando así la eficiencia y la
calidad, y que posibilite, la mayor elección y participación de los ciudadanos”.
La constitución de las UGC se presentan como:
- “Ahora os vamos a poner a trabajar, que habéis
estado vagueando y haciendo actividades ineficientes y dando palos de ciego”,
cuando:
o
Se han conseguidos unos muy buenos resultados
en salud con poco dinero, trasunto de un sistema bastante eficiente (aunque
mejorable, todo en la vida lo es).
o
El personal se ha estado deslomando para que
no recayeran sobre los pacientes los efectos de los recortes. Después de tanto
esfuerzo…. éste es el premio.
- No se ha medido ni un carajo de indicador en
40 años y ahora parece que con las UGC hay que medir todo lo que se mueva. Parece
que si no te constituyes como UGC ya no puedes medir y reducir la mortalidad en
tu servicio.
- Hay gestores que llevan toda la vida en la
Gerencia y que ahora te hablan de lo buena y necesaria que es la gestión
clínica como si fuera la culpa tuya.
- Elementos como la competitividad entre Centros
y entre profesionales, ligado a la capacidad de libre elección de profesional,
establecimiento del Área Única… en algunos casos nos pueden parecer razonables
pero son virus que nos han ido inoculando poco a poco para que comulguemos con
la Asistencia Sanitaria como mercado. Es como si nos hubieran estado dando
ciclofosfamida para inmunosuprimirnos bien y que cuando llegara el órgano
trasplantado no hubiera rechazo. La libre elección es un mecanismo que lesiona
gravemente la equidad del sistema y que favorece la concentración de
profesionales en algunas áreas, lo que atenta en última instancia contra la
igualdad de oportunidades, aunque parezca paradójico, sobre todo en Comunidades
Autónomas como ésta, tan grande y con tanto peso rural. Los sistemas públicos
de mayor éxito, como el sistema educativo finlandés, restringe la libertad para
favorecer la equidad.
Una
cosa es asegurar unos mecanismos de seguimiento para saber si estás haciendo
bien tu trabajo o no y otra unos indicadores para competir, al estilo PISA.
Este
tipo de indicadores y competiciones, además, no suelen tener en cuenta otros
valores que se ponen de manifiesto en un sistema público, como la
universalidad.
(Me
da igual que mi clase no tenga tan buenos resultados en matemáticas como el
colegio privado del barrio cuando mi clase está conformada por un 60% de niños
inmigrantes que hace 4 años llegaron a España y que el sistema público acoge).
(Me da igual que mis diabéticos no vivan tanto como los de otro Centro de Salud
o los de Sanitas cuando mis pacientes son de clase social baja y aquí se les atiende
a todos por igual sin aplicar la selección adversa).
- El argumento del Consejero (tan repetido entre
los de su partido que ya cansa) de que un sistema sanitario público de gestión
pública es una organización burocratizada, cuyo fin en gran parte es alimentarse
a sí misma, ineficiente y rígida como si fuera un ministerio soviético, cae por
su propio peso cuando se ha requetedemostrado y requetepublicado que uno de los
problemas de la provisión privada y/o fragmentada es el aumento en los gastos
de administración y burocracia añadida, que complican con mucho la viabilidad
del sistema y que en países como Argentina, por ejemplo, con un sistema
altamente fragmentado, tuvieron que poner un tope por ley al gasto
administrativo porque éste se comía los recursos destinados a prestaciones
sanitarias.
Por lo tanto… que no os
engañen….
¿Significa la constitución de las UGC una privatización
inmediata? No.
¿Significa la constitución de las UGC una orientación del
Sistema Nacional de Salud al mercado para que pueda ser intervenido en un
futuro por empresas, compañías farmacéuticas y empresas interesadas en el
negocio de la tecnología médica? Sí.
¿Significa este paso uno más del intento por parte de la
derecha de permitir la entrada de la empresa en el sistema sanitario público
hasta hacerse con él? Sin duda.
No hace falta ser experto ni haberse leído una docena de
libros de gestión sanitaria para tener sentido común y saber qué es lo que más
le conviene al paciente y a la organización.
Si aún tienes dudas, sólo hace falta que mires quién defiende
un modelo y quién defiende el otro.
Todo lo que prometen las UGC puede hacerse perfectamente sin
ellas, sólo hace falta voluntad por parte (justamente!) de los mismos que
quieren calzarnos las UGC. En el planteamiento de
las UGC hay ideas válidas e interesantes, cosas que nosotros siempre hemos
pensado que deberían ser así, pero se aprovechan de no haber satisfecho durante
40 años unas demandas (que en Atención Primaria son las mismas, por ejemplo, y
que nunca se molestaron en atender) y de querer hacerlo ahora y de esta manera
porque les interesa implantar este modelo. La tentación de ceder a él para
poder ver la solución tan anhelada a esos problemas es grande, pero hay que
darse cuenta de que en eso se fundamenta la trampa.
Las UGC no forman parte de un modelo sanitario, sino de un
modelo de funcionamiento de pura empresa revestido con cuatro chorraditas de
resultados en salud y satisfacción y autocuidado del paciente para hacerlo
parecer asistencial y centrado en él.
Venden que el foco va a estar centrado en el paciente cuando
en realidad está en el sistema.
Infórmate, organízate con tus compañeros, no firmes…
No pienses en tu futuro próximo solamente, sino en conjunto,
en colectivo, en qué es lo que más le interesa al sistema público de salud. No sólo somos
profesionales, también nuestras familias y nosotros somos pacientes.
La lucha de Madrid fue la lucha de Castilla y León…
y la victoria de Madrid fue y es la de Castilla y León.
Todos sabemos que cuando le decimos al paciente “no te va a
doler” es mentira, que sólo es para que sea dócil y que podamos hacer lo
que le queremos o le tenemos que hacer. También cuando pronunciamos o nos
pronuncian esa frase en la intimidad…. ejem, ejem
El Sistema Sanitario es nuestro… y lo hacemos los pacientes
y los profesionales.
Roberto Sánchez.
